PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

PIJNSTILLERS

Principes  van  Pijnbestrijding

Pijn kan op vele manieren worden bestreden, niet alleen met medicijnen, maar ook met vele andere behandelingsmethoden. De meest voor de hand liggende manier is het wegnemen van de oorzaak van de pijn. Zo kan kiespijn het effectiefst worden bestreden door een tandheelkundige behandeling. Keelpijn gaat meestal na enige dagen vanzelf over. Bij de meeste mensen is hoofdpijn na een goede nachtrust verdwenen. Om pijnlijke gezwellen of abcessen te verwijderen, worden operatieve ingrepen uitgevoerd. Fysiotherapie kan heel nuttig zijn bij pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat (spieren en gewrichten). Acupunctuur (erg twijfelachtig!), TENS ('transcutane elektrische zenuwstimulatie')en psychotherapie kunnen soms bij chronische vormen van pijn worden toegepast.

Pijn kan met behulp van medicijnen op vele plaatsen en niveaus worden bestreden, vanaf de pijnopwekking tot aan de pijnbeleving en het ontstaan van pijngedrag. Het gaat in principe om de volgende mogelijkheden:

• Kleine pijnstillers en NSAID's; de pijnstillende werking gaat gepaard met een koortsverlagende werking of een ontstekingsremmende werking (NSAID's). Deze stoffen remmen de pijnprikkels op het niveau van de door weefselbeschadiging opgewekte pijnmediatoren.

• Lokale anesthetica. Deze stoffen veroorzaken een plaatselijke verdoving door de voortgeleiding van de pijnprikkels in de zenuwbanen te blokkeren. Als een dergelijke blokkade wordt toegepast in de buurt van de plaats waar de pijn wordt opgewekt, spreekt men van een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij een tandheelkundige ingreep. Wordt een blokkade in het ruggenmerg toegepast, dan spreekt men van een spinale zenuwblokkade. Door een dergelijke blokkade kunnen grote delen van het lichaam tijdelijk gevoelloos worden gemaakt, zodat ingrijpende operaties kunnen worden uitgevoerd, zonder dat de patiënt buiten kennis is zoals bij een volledige narcose.

• Sterke pijnstillers, ook wel ‘centraal werkende’ of ‘narcotische analgetica' genoemd. Meestal gaat het om van opium afgeleide stoffen: opiaten of opioïden. Deze stoffen beïnvloeden de pijnbanen in het ruggenmerg en de hersenen. Bovendien hebben ze invloed op stemming, angst en emotie.

• Antidepressiva (middelen tegen depressies), antipsychotica (middelen tegen psychosen) en anxiolytica (kalmerende middelen tegen angst) kunnen de emotionele en psychische verwerking van pijn beïnvloeden (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Bovendien hebben antidepressiva, maar ook bepaalde anti-epileptica (middelen tegen epilepsie), een eigen pijnstillende werking op bepaalde typen pijn, zoals brandende sensaties bij gordelroos.

• Algemene anaesthetica. Deze middelen worden uitsluitend gebruikt om een patiënt onder narcose te brengen, zodat ingrijpende operaties kunnen worden uitgevoerd zonder dat de patiënt daar iets van voelt of merkt.

Hieronder worden alleen de kleine pijnstillers, de ontstekingsremmende pijnstillers - meestal NSAID's genoemd - en de sterke pijnstillers (opiaten/opioïden) besproken. In het medisch jargon worden pijnstillers ook wel analgetica genoemd (afgeleid van het Griekse woord algesie, dat pijn betekent; analgesie betekent dus het ontbreken van pijn). Men moet zich goed realiseren dat pijnstillers wél de pijn, maar niet de oorzaak van de pijn kunnen wegnemen. De indruk bestaat dat pijnstillers veel te vaak worden gebruikt. Er zijn zelfs mensen die eraan verslaafd zijn. In principe mogen deze middelen slechts tijdelijk worden gebruikt. Uitzonderingen zijn uiteraard de behandelingen van pijn bij kanker, reuma, botontkalking enzovoort.

Stroomdiagram bij pijnbestrijding.

Kleine  pijnstillers  &  NSAID's

De naam 'kleine' pijnstiller heeft te maken met het gegeven dat deze stoffen werkzaam zijn bij bepaalde typen niet al te hevige pijn, zoals hoofdpijn, kiespijn, spierpijn en menstruatiepijn. Ruim een eeuw geleden, om precies te zijn in 1899, bracht de Duitse kleurstoffenfabrikant Bayer als eerste de pijnstiller acetylsalicylzuur op de markt, beter bekend als Aspirine®. Het was het eerste geneesmiddel ter wereld dat geheel langs chemische weg was bereid. Het zou het meest gebruikte geneesmiddel ter wereld worden. Miljoenen mensen met hoofd-, spier- of gewrichtspijn hebben sindsdien baat gevonden bij de pijnstillende werking van aspirine. Ook tegen koorts en reumatische aandoeningen bleek het middel werkzaam te zijn. Door de komst van andere pijnstillers met betere eigenschappen, zoals paracetamol en ibuprofen, werd aspirine als pijnstiller naar het tweede plan verwezen. Toch is de rol van dit middel nog lang niet uitgespeeld, omdat onderzoek heeft uitgewezen dat aspirine de kans op het krijgen van een hartinfarct of een beroerte kan verkleinen (zie ook het onderdeel trombose in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Bovendien is gebleken dat het dagelijks gebruik van aspirine een preventief effect heeft op het krijgen van dikkedarmkanker (zie het onderdeel 'Kanker-in-Vogelvlucht' in de sectie 'Kanker').

Werking
Hoewel aspirine en andere kleine pijnstillers en NSAID's al heel lang worden gebruikt, heeft het tot de jaren zeventig van de vorige eeuw geduurd voordat men enigszins begreep hoe deze stoffen pijn verminderen. Ze blijken de vorming van een belangrijke groep lichaamseigen stoffen, de zogenoemde prostaglandinen, te remmen. Deze hormoonachtige stoffen hebben een aantal belangrijke biologische functies in het lichaam. Sommige spelen een rol bij pijn, koorts en ontsteking, andere prostaglandinen vooral bij het klonteren van bloedplaatjes. Na weefselbeschadiging blijkt dat er prostaglandinen van het E-type en een andere belangrijke pijnmediator (bradykinine) worden gevormd en hevige, plaatselijke pijn kunnen veroorzaken. Dit gaat gepaard met ontstekingsachtige verschijnselen als roodheid en zwelling. Remming van de productie van deze prostaglandinen door aspirine en NSAID's zorgt ervoor dat de pijn afneemt en ook de ontstekingsverschijnselen verminderen.

Vooral de gunstige werking op ontstekingsverschijnselen heeft ertoe geleid dat dit type pijnstillers vaak wordt toegepast bij reumatische klachten. Door artsen worden ze bij voorkeur NSAID’s genoemd, afgeleid van het Engelse ‘non-steroidal antiinflammatory drug’ ofwel ‘niet-hormonale ontstekingsremmer’ (deze benaming geeft tevens aan dat er ook hormonale ontstekingsremmers zijn, namelijk de corticosteroïden; zie ook het onderdeel bijnierschorshormonen in de sectie 'Hormonen & Zintuigen'). Tot de bekendste NSAID’s behoren diclofenac (merkloos, Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®), ibuprofen (merkloos, Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (merkloos, Aleve®) en indometacine (merkloos). Andere, minder bekende NSAID's zijn: aceclofenac (merkloos, Biofenac®), dexketoprofen (Stadium®), ketoprofen (Rilies®), meloxicam (merkloos), nabumeton (merkloos, Mebutan®), piroxicam (merkloos) en tiaprofeenzuur (Surgam®). Voor lokaal gebruik in de mondholte is flurbiprofen (merkloos, Strepfen®) - als zuigtablet of keelspray - verkrijgbaar ter verlichting van keelpijn bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar.

Eigenlijk behoort acetylsalicylzuur (merkloos, Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (merkloos, Ascal®) ook tot de groep van de NSAID's. Het hangt vooral van de hoogte van de dosering af of naast pijnstilling ook de ontstekingsremmende werking optreedt. Dit gaat niet op voor paracetamol (merkloos, Daro Paracetamol®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Pinex®, Sinaspril Paracetamol®); anders dan de NSAID's heeft paracetamol vooral een pijnstillende en dus geen ontstekingsremmende werking!
Behalve pijnstillend werkt paracetamol – evenals aspirine en alle andere NSAID’s – ook koortsverlagend. Paracetamol wordt in allerlei combinaties ook vaak als griepmiddel aangeprezen. Dat is behoorlijk misleidend, omdat de griep zelf niet wordt beïnvloed. Alleen de pijn en de koorts worden bestreden, waardoor men zich wat minder beroerd voelt. Veel artsen vinden overigens dat je de koorts beter niet kunt bestrijden, omdat koorts een belangrijk afweermechanisme is in de strijd tegen een (virale) infectie. De bekendste - maar misschien niet de meest zinvolle - vaste combinatiepreparaten zijn: acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (merkloos, APC, Excedrin®) en paracetamol/propyfenazon/coffeïne (Daro Hoofdpijnpoeder®, Paradon®, Sanalgin®, Saridon®).

Bijwerkingen
Paracetamol, aspirine en carbasalaatcalcium zijn zonder recept verkrijgbaar evenals de hierboven genoemde combinatiepreparaten. Dat komt natuurlijk vooral omdat met deze middelen weinig problemen te verwachten zijn. Dat geldt in het bijzonder voor paracetamol. Dit middel veroorzaakt vrijwel nooit maag-darmklachten en kan ook veilig worden gebruikt door mensen die antistollingsmedicijnen (‘bloedverdunners’) gebruiken. Diclofenac, ibuprofen en naproxen zijn alleen in de lagere doseringen zonder recept te verkrijgen.

De andere vrij verkrijgbare pijnstillers hebben meer nadelen dan paracetamol. Aspirine en carbasalaatcalcium mogen alleen worden ingenomen in opgeloste vorm – dus in een glas water of melk – omdat het anders schadelijker is voor de maag. Aspirine mag niet worden gebruikt: - bij menstruatiepijn; - als men een ingrijpende tandheelkundige behandeling moet ondergaan; - gedurende tien dagen vóór een operatie. Ook voor mensen die antistollingsmiddelen (‘bloedverdunners’) gebruiken, is aspirine taboe, omdat bij gebruik van dit middel eventuele bloedingen minder snel stoppen! Overigens heeft deze bijwerking ertoe geleid dat aspirine tegenwoordig voor heel andere doeleinden wordt toegepast dan alleen voor pijnstilling. Aspirine is bijvoorbeeld erg belangrijk geworden voor mensen met een verhoogd risico op een herseninfarct (beroerte) of een hartinfarct. Het risico op deze uiterst gevaarlijke aandoeningen kan worden verminderd door dagelijks aspirine te slikken. De werkzame dosis is dan zo laag dat pijnstilling niet optreedt en dat de kans op de gebruikelijke bijwerkingen veel kleiner is (voor meer informatie over deze toepassing van aspirine zie het onderdeel 'trombose' in de sectie 'Bloed en Bloedsomloop'). Ook wordt laaggedoseerd aspirine tegenwoordig bij de (preventieve) behandeling van dikkedarmkanker (zie het onderdeel 'Kanker-in-Vogelvlucht' in de sectie 'Kanker') gebruikt.

Aspirine, carbasalaatcalcium, ibuprofen en naproxen hebben in hogere doseringen dan die gebruikelijk zijn voor pijnstilling, ook ontstekingsremmende eigenschappen. Dat heeft als voordeel dat ze ook gebruikt kunnen worden bij reumatische aandoeningen. Het nadeel is echter dat er dan bijwerkingen ontstaan die sterk lijken op die van de andere NSAID’s. De bijwerkingen zijn van dien aard dat deze middelen alleen onder medisch toezicht mogen worden gebruikt. Het gaat dan vooral om maag-darmproblemen; misselijkheid en maagpijn (zuurbranden) komen vaak voor. Ook kunnen maag-darmzweren ontstaan, en soms zelfs maagperforaties en -bloedingen, vooral bij ouderen. Niet alle middelen uit deze groep veroorzaken evenveel bijwerkingen. Ibuprofen en naproxen geven duidelijk minder problemen dan diclofenac, indometacine of piroxicam.
Bij patiënten met een verhoogd risico op maag-darmcomplicaties - ouderen boven 60 jaar of maag-darmzweren in de voorgeschiedenis - is aangetoond dat preventief gebruik van bepaalde maagzuurremmers, de zogenaamde protonpompremmers, het risico aanzienlijk verlaagt. Meestal wordt hiervoor omeprazol (merkloos, Losec®, Losecosan®, Omecat®) gebruikt, maar andere protonpompremmers zijn waarschijnlijk net zo effectief (zie ook maagaandoeningen in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Een andere mogelijkheid is het NSAID te combineren met misoprostol (Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur. Vanwege het bijwerkingenprofiel heeft omeprazol hier de voorkeur. Er zijn ook vaste combinaties beschikbaar: diclofenac/misoprostol (merkloos, Arthrotec®) en naproxen/esomeprazol (Vimovo®).

Mensen met hart- en vaatziekten wordt aangeraden het gebruik van NSAID's te vermijden, omdat in enkele grootschalige studies is vastgesteld dat het risico op het aantal hartinfarcten en beroerten toeneemt. Indien NSAID's toch nodig zijn bij deze risicopatiënten, dan is naproxen wat veiliger dan ibuprofen en diclofenac het minst veilig van deze drie.

Andere bijwerkingen van NSAID's zijn nierstoornissen (waardoor oedeem of hoge bloeddruk kan ontstaan) en huidafwijkingen (in de vorm van netelroos, blaasjes of roodheid) en andere overgevoeligheidsreacties (vaak in de vorm van benauwdheid, vooral bij astmapatiënten), zie ook overgevoeligheid in het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen'. Bij minstens 10 procent van de astma-patiënten kan een ‘aspirientje’ een aanval van benauwdheid uitlokken.

DERMALE  NSAID's  (voor op de huid)
Het gaat hier om NSAID's die via een gel voor op de huid worden toegediend. Het heeft vrij lang geduurd voordat duidelijk werd dat deze toedieningswijze van in principe zeer werkzame pijnstillers effectief is bij de bestrijding van pijn van spieren, pezen en gewrichten. In enkele goed opgezette studies bleek dat therapeutische NSAID-concentraties konden worden aangetoond in de gewrichtsvloeistof, de spieren en de peesschede die de spieren omgeeft. Ook werd duidelijk dat NSAID's op deze manier toegediend een redelijke pijnreductie geven zonder de (ernstige) bijwerkingen te vertonen die bij orale (via de mond toegediende) NSAID's gebruikelijk zijn. Dat heeft te maken met het feit dat de maximaal te bereiken concentratie in het bloed slechts een fractie is van een gelijkwaardige dosering orale NSAID's. In Nederland zijn er inmiddels twee NSAID's in gelvorm verkrijgbaar: diclofenac als gel (Voltaren Emulgel®) en ibuprofen als gel (Advil Gel®, Nurofen Gel®). Ze zijn beide vrij verkrijgbaar - dus zonder recept - bij de apotheek of de drogist, maar worden niet vergoed. De beide gels zijn geïndiceerd bij acute spier- en gewrichtspijn en bij chronische pijn als gevolg van knie- en handartrose. Zoals gezegd zijn de bijwerkingen niet vergelijkbaar met die van de orale middelen. Maagbescherming met een protonpompremmer is dan ook niet nodig. Toch zijn er wat lokale bijwerkingen mogelijk zoals het optreden van jeuk, huiduitslag en roodheid. Deze zijn doorgaans licht en van voorbijgaande aard. De gel mag alleen op een intacte huid worden aangebracht. Het advies is om de gel vier keer per dag aan te brengen op de pijnlijke en gezwollen plaatsen van de knie of de hand/vingers en zacht in de huid te wrijven. De benodigde hoeveelheid gel per keer is circa 2-4 gram. Het effect van de gel wordt gedurende de eerste week van de behandeling geleidelijk opgebouwd. Indien de pijn en/of zwelling niet verminderen na een week, kan overwogen worden te stoppen met de behandeling. Het is verstandig de gel niet langer dan drie weken te gebruiken.
Behalve de twee hier genoemde NSAID's is er al veel langer een derde stof met een lokale NSAID-achtige werking verkrijgbaar. Deze heet benzydamine (Tantum®) en is als crème verkrijgbaar en is geïndiceerd bij lokale, pijnlijke zwellingen ten gevolge van verstuikingen, verrekkingen en kneuzingen. Of het ook effectief is nooit helemaal duidelijk geworden.

COX-2-remmers
Zoals hierboven is uitgelegd, is de pijnstillende en ontstekingsremmende werking van NSAID’s gebaseerd op een verminderde productie van prostaglandinen. Dat is het directe gevolg van remming van het enzym cyclo-oxygenase (afgekort: COX). Behalve bij pijn en ontsteking hebben de prostaglandinen ook een normale ‘huishoudfunctie’; ze beschermen bijvoorbeeld het maagslijmvlies tegen maagzuur. Doordat NSAID’s ook de vorming van deze ‘nuttige’ prostaglandinen remmen, ontstaan bepaalde bijwerkingen, zoals de problemen die met de maag verband houden. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw ontdekte men dat er twee vormen van het COX bestaan: COX-1 en COX-2. Deze twee enzymen lijken veel op elkaar, maar er zijn ook verschillen. COX-1 komt in vrijwel alle organen en weefsels voor en zorgt voor de vorming van die prostaglandinen die belangrijk zijn voor het normaal functioneren van het lichaam. COX-2 wordt pas in grote hoeveelheden geproduceerd op plaatsen waar een ontsteking is ontstaan.

Enkele jaren geleden zijn er nieuwe NSAID’s beschikbaar gekomen, die voornamelijk het COX-2 remmen en – in tegenstelling tot de ‘klassieke’ NSAID’s – nauwelijks invloed hebben op het COX-1. Ze worden dan ook (selectieve) COX-2-remmers genoemd. Omdat ze het COX-1 ongemoeid laten, zullen ze (veel) minder maagproblemen veroorzaken dan de klassieke NSAID’s. Bij hogere doseringen van COX-2-remmers zal ook het COX-1 geremd worden en zullen dus ook weer meer maagproblemen ontstaan. Vooralsnog zijn de pijnstillers celecoxib (merkloos, Celebrex®) en etoricoxib (merkloos, Arcoxia®) verkrijgbaar. Tegen de verwachting in blijken de bijwerkingen op de nieren niet te verschillen van die van de klassieke NSAID’s. Over de veiligheid betreffende het hart en de bloedvaten (in de hersenen) van de COX-2-remmers is (grote) onzekerheid gerezen doordat in september 2004 een van de eerste COX-2-remmers, rofecoxib (Vioxx®), door de fabrikant van de markt werd gehaald wegens een verhoogd risico op hartinfarcten en beroerten (CVA’s). Of ook bij de andere COX-2-remmers het risico op hartinfarcten en CVA’s is verhoogd, is nog onduidelijk.

opiaten  &  opioïden

In tegenstelling tot de kleine pijnstillers en NSAID's worden de opiaten en opioïden vooral gebruikt om zeer hevige, acute en chronische pijnen te onderdrukken, zoals koliekpijn (door nier- of galstenen), pijn bij een hartinfarct of na een operatie en pijn als gevolg van kanker. We spreken van opiaten als ze afkomstig zijn uit opium (dit is het aan de lucht gedroogde sap uit de papaverbol, Papaver somniferum) zoals morfine en codeïne. Als we het over opioïden hebben, gaat het om synthetische stoffen die dezelfde werking hebben als morfine.

De werking van opiaten of opioïden heeft niets van doen met pijnmediatoren, zoals bij de kleine pijnstillers en de NSAID's. Ook blokkeren ze geen zenuwbanen, zoals de lokale anaesthetica. Hun werking speelt zich voornamelijk af in het ruggenmerg en in de hersenen. Daar bezetten ze de opiaatreceptoren, die hiervoor al genoemd zijn. Men vermoedt dat daardoor enerzijds invloed wordt uitgeoefend op de selectie van pijnprikkels die worden doorgelaten via het ruggenmerg naar de hersenen, wat resulteert in een verhoging van de pijndrempel. Anderzijds wordt de pijn als minder onaangenaam ervaren, omdat ook de psychische verwerking van pijn in het limbische systeem van de hersenen wordt beïnvloed. Met andere woorden: de pijntolerantie is verhoogd.

Behalve morfine (merkloos, Kapanol®, Maracex®, Morfine FNA, Morfine Retard, MS Contin®, Oramorph®, Sendolor®) worden ook diverse andere sterkwerkende pijnstillers bij de bestrijding van hevige pijnen gebruikt, zoals fentanyl (merkloos, Abstral®, Actiq®, Durogesic®, Effentora®, Instanyl®, Pecfent®, Recivit®), hydromorfon (Palladon®), methadon (merkloos, Methadon FNA), oxycodon (merkloos, OxyContin®, OxyNorm®), pethidine (merkloos), sufentanil (merkloos, Zalviso®) en tapentadol (Palexia®).

Een belangrijke aanwinst is een pleister met fentanyl (merkloos, Durogesic®), een zeer sterk werkend opioïd. Dit preparaat is vooral bedoeld voor kankerpatiënten met hevige pijnen, die door chemotherapie of bestraling zo misselijk zijn dat toediening van morfine via de mond niet meer mogelijk is. De pleister werkt ongeveer drie dagen. Het nadeel is dat de werking erg langzaam op gang komt. De pijnstillende werking begint pas na 6-12 uur. Om deze periode te overbruggen is het gebruikelijk dat de patiënt tevens de beschikking heeft over een sneller werkzaam preparaat met fentanyl. Als zuigtablet of tablet voor onder de tong is dit mogelijk: binnen 20-30 minuten is dan sprake van pijnstilling. Deze preparaten zijn verkrijgbaar onder de namen: Abstral®, Actiq® (een soort lolly dat langs het wangslijmvlies moet worden bewogen), Effentora® en Recivit®. Nog sneller werkt een neusspray met fentanyl (verkrijgbaar als Instanyl® of Pecfent®). Binnen 12-15 minuten is de pijnstilling al bijna optimaal. Aangezien het niet ongebruikelijk is dat er 'doorbraakpijnen' kunnen optreden bij kankerpatiënten met pijn ondanks effectieve pijnmedicatie, is het gewenst dat de patiënt de beschikking heeft over een dergelijk snelwerkend preparaat als noodmedicatie.

Bij onvoldoende effect van de oraal of per pleister toegediende opiaten gaat men over op morfine (merkloos, Morfine Injecties FNA) per injectie. Meestal moet de patiënt dan in het ziekenhuis worden opgenomen, omdat het middel vele malen per dag moet worden geïnjecteerd. Het alternatief dat tegenwoordig steeds vaker bij kankerpatiënten in hun laatste levensfase wordt toegepast, is de ‘spinale pijninfusietherapie’. Het opiaat (meestal morfine) wordt toegediend via een op het lichaam van de patiënt aangebrachte kleine pomp en een (spinale) katheter die rechtstreeks in de ruggenmergvloeistof ligt (zie ook nieuwe toedieningsvormen in het onderdeel 'Vele vormen en gedaanten' in de sectie 'Algemeen'). Het blijkt dat deze toedieningswijze minder bijwerkingen veroorzaakt, omdat slechts 1 à 2 procent nodig is van de dosering die via de mond zou moeten worden toegediend. Een ander voordeel is dat de patiënt op basis van de pijn zélf de vereiste dosis kan instellen.

Buprenorfine (merkloos, BuTrans®, Temgesic®, Transtec®), codeïne (merkloos) en tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) behoren eveneens tot de opiaten/opioïden, maar hun werking is (veel) minder sterk dan die van morfine. Vooral codeïne wordt nogal eens gebruikt in vaste combinaties met paracetamol, aspirine of carbasalaatcalcium (zie hiervoor: kleine pijnstillers & NSAID's).
Behalve als tablet voor onder de tong wordt buprenorfine ook als pleister op de markt gebracht onder de namen BuTrans® en Transtec®. Voor de behandeling van ernstige chronische pijnen is de fentanylpleister echter veel effectiever.

Combinatiepreparaten
Het combineren van een bepaald type pijnstiller in een vaste verhouding met een ander type pijnstiller heeft zowel voordelen als nadelen. Tot de voordelen behoort zeker een meer effectieve pijnstilling omdat de pijn dan op twee verschillende fronten wordt aangepakt. Een veel gebruikte en efficiënte combinatie is bijvoorbeeld die van paracetamol met codeïne of tramadol. Combinaties van bijvoorbeeld acetylsalicylzuur met paracetamol daarentegen zijn niet erg zinvol omdat beide pijnstillers de pijn op dezelfde manier aangrijpen. De kans op meer bijwerkingen neemt toe zonder dat er een opvallende verbetering van de pijnstillende werking wordt bereikt. Een ander voordeel van vaste combinatiepreparaten is vooral het gemak voor de patiënt: het is altijd gemakkelijker om één- of tweemaal per dag één tablet of capsule te slikken dan op verschillende tijdstippen één-, twee- of zelfs driemaal daags twee afzonderlijke middelen. Maar de nadelen van vaste combinaties zijn er ook wel degelijk. De belangrijkste is dat de kans op eventuele bijwerkingen toeneemt. Toevoeging van een vaste dosis codeïne of tramadol aan een al eerder ingestelde behandeling met paracetamol zal de kans op duizeligheid, sufheid, misselijkheid, maar vooral obstipatie flink doen toenemen. Insluipend doseren zoals met de afzonderlijke middelen gebruikelijk is, is dan met de vaste combinatie niet mogelijk.
Er zijn in Nederland diverse vaste combinatiepreparaten geregistreerd die nauwelijks rationeel te noemen zijn zoals combinaties van een pijnstiller - acetylsalicylzuur of paracetamol - met ascorbinezuur (vitamine C) of met coffeïne (de stimulerende stof in koffie). In onderstaand overzicht zijn alleen de zinvolle combinatieprepaqraten opgenomen.

Verslavende  werking
Naast pijnstilling hebben de opiaten/opioïden een groot aantal andere effecten, waarvan sommige therapeutische betekenis hebben, maar andere (zeer) ongewenst zijn. Het grootste probleem is de verslavende werking (zie ook het onderdeel opiaten: heroïne, morfine & methadon' in de sectie 'Verslaving'). Behalve dat de pijn wordt onderdrukt, ervaart de gebruiker een zeer prettige roes: neerslachtigheid en depressieve gevoelens – die vaak samengaan met chronische pijn – verdwijnen meestal als sneeuw voor de zon. Als het opiaat/opioïd is uitgewerkt, komt niet alleen de pijn terug, maar ook de negatieve stemming, vaak zelfs in verhevigde mate. De neiging om het middel opnieuw te gebruiken is dan wel groot. Intensief gebruik leidt dan ook vrij snel tot afhankelijkheid en verslaving. Niet voor niets vallen in Nederland alle sterk werkende opiaten/opioïden onder de Opiumwet. Deze wet is onder meer bedoeld om een strenge controle te kunnen uitoefenen op het medisch gebruik van deze stoffen.

Bij zorgvuldig gebruik van opiaten/opioïden als pijnstiller – dus zonder de bedoeling er alleen een prettige roes door te krijgen – is de verslavende werking meestal nauwelijks een probleem. Juist de angst voor verslaving heeft er in het verleden vaak toe geleid dat men geen opiaten/opioïden voorschreef, waardoor onnodig veel pijn is geleden. De Opiumwet stelt het niet-medisch gebruik (dus illegaal gebruik van bijvoorbeeld heroïne, het sterkere zusje van morfine) strafbaar. Codeïne en tramadol vallen niet onder de Opiumwet in zijn volle omvang, omdat niet alleen hun pijnstillende werking veel minder is, maar ook hun verslavende werking (zie ook opiumwet in de sectie 'Verslaving').

Methadon wordt behalve als pijnstiller regelmatig gebruikt bij de zogenoemde heroïne-ontwenningstherapie. Bij deze ontwenningstherapie krijgen mensen die verslaafd zijn geraakt aan heroïne maar toch willen afkicken, dagelijks methadon toegediend in een steeds lagere dosis. Zou men het gebruik van heroïne in één keer staken, dan raakt het lichaam danig van slag: men wordt doodziek. Deze ontwenningsverschijnselen zijn goed te bestrijden met methadon. Door dagelijks de hoeveelheid methadon te verminderen, kunnen de meeste ontwenningsverschijnselen worden voorkomen. Dat het afkicken van heroïne met methadon erg moeilijk is, is de laatste decennia wel duidelijk geworden. De meeste heroïne-verslaafden die op die manier probeerden af te kicken, raakten vervolgens verslaafd aan methadon. Men spreekt tegenwoordig dan ook liever van een methadononderhoudstherapie. Met de huidige methadon-verstrekking aan verslaafden voorkomt men dat deze mensen ziek worden, bijvoorbeeld omdat zij de heroïne op de zwarte markt niet meer kunnen betalen. Zij hoeven er dan niet op uit om toch aan heroïne te komen (‘scoren’). Dit voorkomt veel overlast voor de omgeving (diefstal, berovingen, prostitutie enzovoort). Zie ook afkicken of onderhouden? in het onderdeel 'Opiaten: Heroïne, Morfine & Methadon' in de sectie 'Verslaving'.

Andere  bijwerkingen
Behalve verslaving hebben de (sterkwerkende) opiaten/opioïden nog een ander groot nadeel: ademremming. Bij overdosering (meestal na illegaal gebruik) kan men door verstikking overlijden. Om deze uiterst gevaarlijke bijwerking tegen te gaan, is naloxon ontwikkeld, een zogenaamde opiaatantagonist. Als het wordt toegediend na een overdosering met een opiaat/opioïd, verdringt naloxon het opiaat/opioïd van de opiaatreceptoren in de hersenen. Daardoor wordt niet alleen de pijnstillende en roesverwekkende werking tegengegaan, maar ook de levensbedreigende ademremming. Naloxon kan alleen per injectie rechtstreeks in een ader (intraveneus) worden toegediend en heeft binnen enkele minuten al effect. Elke arts die wel eens opiaten of opioïden voorschrijft en/of met opiaatverslaafden te maken heeft, heeft enkele ampullen in zijn doktertas.

Andere bijwerkingen van opiaten/opioïden zijn die op het maag-darmkanaal: misselijkheid (of zelfs braken) en obstipatie. De misselijkheid ontstaat vooral in het begin van het gebruik. Na enkele dagen zijn deze klachten meestal veel minder. De obstipatie, die bij vrijwel iedereen ontstaat die gedurende langere tijd een opiaat/opioïd gebruikt (ook de zwakker werkende als buprenorfine, codeïne en tramadol veroorzaken obstipatie!), is erg hinderlijk. Door ook het laxeermiddel lactulose (merkloos, Duphalac®, Laxeerdrank/stroop®), lactitol (Importal®) of macrogol (merkloos, Forlax®) te gebruiken, kan de stoelgang aanzienlijk verbeteren, zie ook laxeermiddelen in het onderdeel 'Obsipatie' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'. Uit recent onderzoek van Nederlandse apothekers bleek dat als patiënten geen laxeermiddel gebruikten tijdens hun opiaat/opioïd-gebruik de kans op obstipatie verdubbelde.

Een geheel nieuwe aanpak van de door opiaten/opioïden veroorzaakte obstipatie is een onderhuidse injectie met methylnaltrexon (Relistor®) of nog recenter met een tabletje naloxegol (Moventig®) of naldemedine (Rizmoic®). Dit zijn net als naloxon opiaatantagonisten, die in principe dus in staat zijn het opiaat/opioïd van de opiaatreceptoren te verdringen. Maar doordat de chemische structuur van preparaten enigszins anders is dan die van naloxon, zijn ze uitsluitend buiten het centrale zenuwstelsel en de hersenen werkzaam. Omdat de door opiaten veroorzaakte obstipatie het gevolg is van de directe beïnvloeding van opiaatreceptoren in het maag-darmkanaal, zijn zowel methylnaltrexon als naloxegol of naldemedine in staat alléén de obstipatie te verminderen zonder dat de pijnstillende werking van het gebruikte opiaat wordt verminderd. Nadeel is dat methylnaltrexon per injectie moet worden toegediend, minstens 4x per week. Niet echt handig dus bij chronisch opiaat-gebruik. Zowel naloxegol als naldemedine zijn wat dat betreft in het voordeel: die zijn oraal (dus via de mond) werkzaam. Een andere optie om de hinderlijke obstipatie te verminderen is het combinatiepreparaat Targinact®, een vaste, oraal werkzame combinatie van het opioïd  oxycodon en de opiaatantagonist naloxon.

Externe links:
    https://www.thuisarts.nl (Thuisarts.nl; Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.apotheek.nl (Apotheek.nl; KNMP)
    https://www.nhg.org (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    https://www.farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    https://www.ge-bu.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug