Terug

voortplanting

ANTICONCEPTIE

Anticonceptie is het voorkómen van zwangerschap na seksueel contact. Een ander woord daarvoor is geboorteregeling. Tot anticonceptie behoren in principe alle methoden waarmee de geslachtsgemeenschap wordt gescheiden van de voortplanting. Er zijn op dit moment diverse methoden gangbaar, die onderling verschillen in effectiviteit en aanvaardbaarheid voor de vrouw. De belangrijkste methoden zijn:

• de ‘pil’, dat wil zeggen anticonceptie met hormoontabletten (orale anticonceptie);

• hormooninjecties en implantaten;

• barrièremethoden (condoom, pessarium, vrouwencondoom);

• het spiraaltje (IUD).

Eigenlijk hoort sterilisatie ook in dit rijtje thuis, maar bij sterilisatie gaat het in principe om een blijvende vorm van onvruchtbaarheid. Andere methoden, zoals anticonceptie met ‘zaaddodende pasta’s’, ‘periodieke onthouding’, ‘coïtus interruptus’ (dat wil zeggen het terugtrekken van de penis vlak voor de zaaduitstorting, ook wel genoemd ‘voor het zingen de kerk uitgaan’) en ‘irrigaties’ (schedespoelingen na de geslachtsgemeenschap) zijn onbetrouwbaar of minder acceptabel.

De betrouwbaarheid van een anticonceptiemethode kan worden uitgedrukt in de zogenoemde ‘Pearl-index’. Dat is een getal dat het aantal zwangerschappen aangeeft dat optreedt bij honderd vrouwen die gedurende twaalf maanden onafgebroken een bepaalde methode toepassen. Een Pearl-index van 1 betekent dus dat van de honderd vrouwen die gedurende een jaar een bepaalde methode van anticonceptie hebben gebruikt, er één zwanger wordt. In de tabel wordt de betrouwbaarheid van de diverse methoden vermeld. Overigens zijn de in deze tabel genoemde waarden totstandgekomen onder ‘ideale’ omstandigheden. In de praktijk zijn de cijfers doorgaans een stuk ongunstiger. Dat geldt in ieder geval voor de combinatiepil, omdat vrouwen de ‘pil’ wel eens vergeten te slikken. Een Pearl-index van 1 tot 3 in plaats van 0,1 tot 0,3 (zoals in de tabel is aangegeven) is waarschijnlijk realistischer.

De ‘pil’
In bovenstaande tabel is te zien dat anticonceptie met de ‘pil’ samen met het hormonale spiraaltje de betrouwbaarste vorm van anticonceptie is. Het ‘pil’-gebruik in Nederland is dan ook wijdverbreid: 45 procent van alle vrouwen gebruikt in de vruchtbare periode van hun leven de ‘pil’. Vooral bij jonge vrouwen is dat percentage nog veel hoger: maar liefst 95 procent van alle vrouwen tussen 20 en 24 jaar die aan geboorteregeling doen, gebruikt de ‘pil’. Dit aandeel daalt bij het stijgen van de leeftijd tot zo’n 12 procent in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar. Dit grote verschil is grotendeels te verklaren doordat in deze groep een van de partners zich laat steriliseren.

Sinds 1940 worden vrouwelijke geslachtshormonen, vooral oestrogenen (zie ook het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'), gebruikt om de eisprong (ovulatie) te onderdrukken bij vrouwen met zeer hevige menstruatiepijnen (dysmenorroe). De eisprong is het moment waarop de gerijpte eicel uit de eierstok wordt uitgestoten. Rond dat moment is een vrouw optimaal vruchtbaar. In de jaren vijftig begon de onderzoeksgroep van dokter Pincus in Puerto Rico op grote schaal proeven te doen, waarbij vrouwen van de vijfde tot de vijfentwintigste dag van de menstruele cyclus hoge doses van het hormoon progesteron (ook wel het zwangerschapshormoon genoemd, in het onderdeel 'Geslachtshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling') kregen. Het bleek dat de eisprong daardoor vrijwel altijd werd onderdrukt. Deze hoge dosering progesteron was voor het voorkómen van zwangerschap in de praktijk niet geschikt, omdat er tussentijdse bloedingen (doorbraakbloedingen) ontstonden. Door de komst van sterker werkzame, synthetische progesteronachtige stoffen (progestagenen) werden de mogelijkheden veel groter. Om doorbraakbloedingen te voorkomen, werden deze stoffen gecombineerd met een oestrogene stof. In 1962 werd de ‘pil’ in Nederland toegelaten. Als we spreken van anticonceptie met de ‘pil’, wordt vrijwel altijd de combinatiepil bedoeld, die dus uit een progestageen en een oestrogeen bestaat.

De menstruatiecyclus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Werking en gebruik
Iedere vrouw in de vruchtbare leeftijd is éénmaal per maand ongesteld. Bij deze maandelijkse cyclus spelen de twee hormonen uit de eierstokken een belangrijke rol: het oestrogeen oestradiol en het progesteron. De productie van deze twee stoffen wordt beïnvloed door twee hormonen (LH en FSH in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling') uit de hersenen. Deze hormonen zijn ook verantwoordelijk voor de rijping van de eicel en voor de eisprong rond de veertiende dag van de menstruele cyclus. In de eerste helft van de cyclus is vooral oestradiol van belang, terwijl in de tweede cyclushelft het progesteron gaat overheersen. Wanneer de eicel wordt bevrucht, zorgt het progesteron ervoor dat de bevruchte eicel zich in een goed voorbereide baarmoeder kan nestelen. Als er geen bevruchting – en dus ook geen innesteling – heeft plaatsgevonden, neemt de productie van progesteron af. Het gevolg daarvan is dat het baarmoederslijmvlies rond de achtentwintigste dag van de cyclus wordt afgestoten: de menstruatie.

Een eventuele bevruchting en een daaruit volgende zwangerschap wordt door het gebruik van de combinatiepil globaal op drie manieren tegengegaan.

• De maandelijkse eisprong rond de veertiende dag van de cyclus wordt verhinderd door zowel de oestrogene stof als de progestagene stof uit de combinatie, omdat ze de productie van de beide hersenhormonen onderdrukken.

• Het baarmoederslijmvlies wordt niet rijp genoeg voor de innesteling van een eventueel bevruchte eicel. Dit is een effect van de progestagene stof uit de combinatiepil.

• Het slijm dat de ingang van de baarmoederhals bedekt, wordt ondoordringbaar voor de mannelijke zaadcellen. Ook dit is een effect van de progestagene stof uit de combinatiepil.

De meeste combinatiepillen moeten dagelijks worden geslikt, te beginnen op de eerste dag van de menstruatiecyclus en dan gedurende 21 (in een enkel geval 22) dagen. Dan volgt een periode van zes of zeven dagen waarin niet geslikt wordt (‘stopweek’). Gewoonlijk ontstaat twee tot vier dagen na inname van de laatste pil een bloeding (‘onttrekkingsbloeding’) die lijkt op de menstruatie. Vervolgens wordt opnieuw gedurende 21 of 22 dagen (afhankelijk van het preparaat) dagelijks één pil ingenomen. Het is verstandig de pil altijd op hetzelfde tijdstip van de dag in te nemen, omdat de kans op vergeten dan het kleinst is. Overigens is het geen probleem de pil zonder stopweek te blijven innemen, waardoor de onttrekkingsbloeding achterwege blijft. Het is een manier om de maandelijkse bloeding uit te stellen of zelfs helemaal over te slaan.

Diverse ‘pil’-preparaten
Er zijn in de loop der jaren verschillende typen van de combinatiepil ontwikkeld. Elk heeft zo zijn voor- en nadelen. Het gaat om de volgende typen (zie ook de tabel hieronder) .

Eénfasepreparaten
Deze preparaten bestaan uit een combinatie van een oestrogene stof (eigenlijk altijd ethinylestradiol) en een progestagene stof, die gedurende de gehele periode in dezelfde verhouding wordt geslikt. Bij deze combinaties kan nog onderscheid worden gemaakt tussen de ‘sub-50 pil’ en de ‘50 pil’. Het verschil tussen deze beide typen is alleen de hoeveelheid oestrogene stof. De ‘sub-50 pil’ bevat minder dan 50 microgram oestrogeen, terwijl de ‘50 pil’ 50 microgram bevat. De ‘50 pil’ wordt ook wel de eerstegeneratiepil genoemd, omdat dit type anticonceptiepil de spits afbeet in de jaren zestig van de vorige eeuw. Van de ‘sub-50 pil’ zijn inmiddels drie lichtingen verkrijgbaar: de tweedegeneratiepil, de derdegeneratiepil en de vierdegeneratiepil. De eerste tweedegeneratiepil, Microgynon ‘30’®, kwam halverwege de jaren zeventig op de markt, toen gebleken was dat de eerstegeneratiepil wel wat lager gedoseerd kon worden zonder de betrouwbaarheid te verminderen. In het begin van de jaren tachtig werd vervolgens de derdegeneratiepil geïntroduceerd, met als eerste vertegenwoordiger Marvelon®. Het ging nu niet om een nog lagere dosering, maar om een ander type progestageen in combinatie met hetzelfde oestrogeen. Er bestonden toen aanwijzingen dat deze nieuwere progestagenen een gunstige invloed zouden hebben op bepaalde bijwerkingen (vet haar, acne, mannelijke beharing, bepaalde hart- en vaatziekten).

De nieuwste lichting, de vierdegeneratiepreparaten, bestaat behalve uit Yasmin® en Yaz® – beide met weer een ander progestageen dan de tweede- en derdegeneratiepil – ook uit de NuvaRing®. Dit is een flexibele ring die (door de vrouw zelf) in de vagina wordt geplaatst, en vanwaaruit gedurende drie weken de twee hormonen aan de bloedbaan worden afgegeven. Deze methode staat garant voor een betrouwbare anticonceptie. Een ander vierdegeneratiepreparaat is een pleister (Evra®) die éénmaal per week moet worden vervangen. Met de genoemde vierdegeneratiepreparaten is nog te weinig ervaring opgedaan om hun betrouwbaarheid en veiligheid te kunnen vergelijken met de eerste-, tweede- en derdegeneratiepillen.

Onder normale omstandigheden krijgt een vrouw die de pil wil gaan gebruiken, altijd de ‘sub-50 pil’, bij voorkeur een preparaat van de tweede generatie (onder ‘Gezondheidsrisico’s’ wordt uitgelegd waarom). Doordat de hoeveelheid oestrogeen lager is, wordt een ‘sub-50 pil’ beter verdragen dan een ‘50 pil’. Als een vrouw continu bepaalde andere medicijnen gebruikt, bijvoorbeeld ter behandeling van epilepsie, dan moet een ‘50 pil’ worden gebruikt. In zo’n situatie is de ‘sub-50 pil’ minder betrouwbaar.

Er bestaat ook nog een ‘sub-30 pil’, zowel bij de tweedegeneratiepillen als bij de derdegeneratiepillen. In een dergelijk preparaat is de hoeveelheid oestrogeen minder dan 30 microgram. Tot nu toe is niet aangetoond dat een dergelijke ‘pil’ voordelen heeft boven ‘sub-50 pil’-preparaten. Men heeft zelfs de indruk dat de kans op zwangerschap (‘failure’) wat groter is als gelijktijdig bepaalde andere geneesmiddelen worden gebruikt.

Driefasenpreparaten
Deze preparaten bevatten combinaties van oestrogene en progestagene stoffen, in drie verschillende verhoudingen, afhankelijk van de cyclusfase. Deze doseringswijze zou beter aansluiten bij de natuurlijke, maandelijkse hormoonproductie van de vrouw. Men heeft de indruk dat deze combinatiepreparaten iets minder betrouwbaar zijn dan de éénfasepreparaten. In onderstaande tabel zijn de in Nederland verkrijgbare driefasenpreparaten opgenomen.

Naast de hier genoemde combinatiepilpreparaten zijn er ook ‘pil’-preparaten die uitsluitend één progestagene component bevatten. Deze ‘pil’-preparaten worden alleen onder zeer speciale omstandigheden toegepast:

‘Minipil’
Dit type ‘pil’ bestaat uitsluitend uit een lage dosis progestageen. Een stripverpakking voor een maand bevat 28 tabletten, waarvan er dagelijks één moet worden geslikt. De betrouwbaarheid is duidelijk minder dan die van de combinatiepil (zie de tabel met de 'Pearl-index'), doordat de eisprong niet in alle gevallen wordt geremd. De anticonceptieve werking komt voornamelijk tot stand, doordat het progestageen het baarmoederhalsslijm ondoordringbaar maakt voor mannelijke zaadcellen. De ‘minipil’ is in de handel onder de naam Cerazette® en is eigenlijk alleen geschikt voor vrouwen die geen oestrogene hormonen (zoals in de combinatiepil) mogen gebruiken of deze slecht verdragen. Een andere reden om deze ‘pil’ te gebruiken is als vrouwen langdurig borstvoeding willen geven. In verband met de (on)betrouwbaarheid van deze ‘pil’, moet ze altijd op hetzelfde tijdstip van de dag worden ingenomen. Wijkt de vrouw daarvan af, dan wordt deze ‘pil’ meteen een stuk onbetrouwbaarder. Nadat de laatste tablet van de stripverpakking is ingenomen, moet de volgende dag meteen met een nieuwe verpakking worden begonnen.

‘Prikpil’/implantaat
Deze vorm van anticonceptie bestaat uit een injectie in de bilspier van een progestageen op de eerste of de tweede dag van de menstruatie. Deze injectie moet elke drie maanden worden herhaald. De ‘prikpil’ werkt, net als de ‘minipil’, alleen doordat hij het baarmoederslijmvlies ondoordringbaar maakt voor mannelijke zaadcellen. De zaadcellen kunnen dan de eicel niet bereiken. De ‘prikpil’, in de handel onder de namen Depo-Provera ‘150’®, Megestron® en  Sayana® is geschikt voor vrouwen die oestrogene hormonen niet goed verdragen of onvoldoende discipline hebben om dagelijks een ‘pil’ in te nemen. Na de laatste injectie duurt het gemiddeld negen maanden voordat de vrouw weer vruchtbaar is.

Een wat mildere variant van de ‘prikpil’ is Implanon®. Dit is een klein, buigzaam staafje dat met een speciale applicator onderhuids (binnenzijde bovenarm) wordt geïmplanteerd. Het staafje geeft gedurende drie jaar langzaam de werkzame stof (eveneens een progestageen) af en zorgt voor een betrouwbare anticonceptie. Het voordeel boven de ‘prikpil’ is dat na verwijdering van het staafje de vruchtbaarheid zich veel sneller herstelt. Bovendien ontstaan minder bijwerkingen (vooral onregelmatig bloedverlies).

Stroomdiagram anticonceptie.

Bijwerkingen
Eventuele bijwerkingen zijn afhankelijk van de duur van het pilgebruik, van de dosering van de afzonderlijke stoffen (bijvoorbeeld een ‘sub-50 pil’ of een ‘50 pil’, dan wel een driefasenpil) en van de individuele gevoeligheid van de vrouw. De meeste vrouwen hebben meestal geen of weinig last van bijwerkingen van de combinatiepil. In sommige gevallen wordt de ‘pil’ behalve voor anticonceptie juist ook voorgeschreven bij hevige menstruatiestoornissen. Komen er toch bijwerkingen voor, dan is het belangrijk om te weten of die het gevolg zijn van de oestrogene stof dan wel van de progestagene stof uit de combinatiepil. Zijn de klachten van oestrogene oorsprong, zoals hoofdpijn die optreedt tijdens de gehele cyclus, misselijkheid, gewichtstoename, vaginale afscheiding of gespannen borsten, dan kan een andere combinatiepil worden gekozen met een meer progestagene werking. Zijn de klachten daarentegen van progestagene aard, zoals hoofdpijn in de stopweek, vermoeidheid, depressie, minder zin in vrijen, droge vagina, acne, vet haar, meer beharing of tussentijds bloedverlies, dan moet juist een combinatiepil worden gekozen met een oestrogeen overwicht. Overigens zijn eventuele klachten in het begin van het pilgebruik (de allereerste stripverpakking) het hevigst; ze verminderen vaak in de tweede en derde maand.

Vrouwen met een vette huid die met regelmaat last hebben van acne (een ontsierende huidafwijking met mee-eters en puistjes), reageren soms niet goed op de progestagene stoffen in bepaalde combinatiepilpreparaten. In zo’n geval kan voor een combinatiepil met een ander type progestageen worden gekozen. Bij ernstige acne moet Diane-35® (ook onder de naam Minerva® verkrijgbaar) worden voorgeschreven. Dit is een anticonceptivum dat speciaal is ontwikkeld om deze ontsierende huidafwijking tegen te gaan (zie ook het onderdeel 'Acne' in de sectie 'Huid en Zintuigen').

Gezondheidsrisico’s
Over de gezondheidsrisico’s die vrouwen lopen als ze jarenlang de ‘pil’ gebruiken, is al vanaf de introductie van de pil in de jaren zestig heel veel geschreven. En nog steeds worden we eens in de zoveel tijd opgeschrikt door alarmerende berichten. Het gaat dan eigenlijk altijd over de risico’s die vrouwen lopen op het krijgen van borstkanker (mammacarcinoom) of trombose.

Tot nu toe is nog nooit een direct verband aangetoond tussen het gebruik van de ‘pil’ en het ontstaan van borstkanker. Wél is bekend dat de oestrogene stoffen uit de combinatiepil de groei van een al bestaand borstkankergezwel kunnen versnellen. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat langdurig gebruik van de combinatiepil de kans op het krijgen van borstkanker enigszins vergroot. Dat is waarschijnlijk alleen het geval als iemand op jonge leeftijd (vanaf 15 jaar) met de ‘pil’ begint en die (zeer) langdurig blijft gebruiken. Bij vrouwen van 25 tot 45 jaar is echter nauwelijks verband gevonden tussen pilgebruik en het risico op borstkanker, ook niet na langdurig gebruik (twaalf jaar of langer).

Met betrekking tot het risico op trombose is er wat meer duidelijkheid. Bij (veneuze) trombose ontstaat een bloedstolsel in een ader, vaak in een been, dat daardoor dik en rood wordt (zie ook het onderdeel ‘Trombose’ in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Meestal wordt het stolsel weer opgelost en verdwijnen de symptomen zonder ernstige gevolgen. In sommige gevallen schiet een deel van het stolsel echter los en wordt dan via het hart in de longslagader gepompt, die daardoor verstopt kan raken. De longembolie die dan ontstaat, verloopt bij 1 tot 2 procent van de patiënten dodelijk. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen ‘pil’ slikken, lopen een zeer gering risico op het krijgen van trombose. De schatting is dat van de 100.000 vrouwen jaarlijks slechts vijf vrouwen trombose krijgen. Als deze vrouwen een tweedegeneratiepil gaan slikken, stijgt dit aantal tot vijftien per jaar, en bij een derdegeneratiepil tot vijfentwintig à dertig per jaar. Het risico op trombose blijkt in het eerste jaar van het gebruik het grootst te zijn. Daarbij moet men wél bedenken dat de kans op trombose tijdens een zwangerschap nog veel groter is. Bij maar liefst zestig van de 100.000 vrouwen zou dan trombose ontstaan. Hoewel de kans op het ontstaan van trombose erg klein is, zowel bij een tweedegeneratiepil als bij een derdegeneratiepil, wordt beginnende pilgebruiksters tegenwoordig geadviseerd een tweedegeneratiepil te gebruiken.

Bij de introductie van de derdegeneratiepil verwachtte men op basis van experimenteel onderzoek dat deze pil het (gering verhoogde) risico op bepaalde hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte) zou verminderen. In recent onderzoek is echter niet gebleken dat dit type anticonceptiepil wat dit betreft gunstiger eigenschappen heeft dan de tweedegeneratiepil. Er is dus geen enkele reden om de derdegeneratiepil te gebruiken. Bovendien is deze pil aanzienlijk duurder.

Er zijn overigens wel enkele omstandigheden waarin de combinatiepil (elk type) niet mag worden gebruikt, omdat het risico op ernstige complicaties dan verhoogd is. De belangrijkste zijn: hoge bloeddruk, ontstekingen van de bloedvatwand, trombose of aandoeningen in het verleden die daarmee verband houden zoals een beroerte of een hartinfarct, borstkanker of baarmoederkanker, geelzucht of een andere leverziekte en ernstige suikerziekte waarbij ook de bloedvaten zijn aangetast. Ook bij zwangerschap mag de ‘pil’ niet worden gebruikt. Voordat met het gebruik wordt begonnen, moet dus worden nagegaan of de vrouw zwanger is. Vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar en fors roken, wordt eveneens met klem afgeraden de combinatiepil te slikken. Dit houdt verband met een sterk verhoogd risico op het optreden van (arteriële) trombose (hartinfarct, beroerte). Uiteraard is het nog verstandiger om te stoppen met roken.

Interacties met andere medicijnen
Sommige geneesmiddelen kunnen de afbraak van andere geneesmiddelen in de lever versnellen. Als dat gebeurt met de ‘sub-50 pil’ en vooral de ‘sub-30 pil’, kan de anticonceptie wel eens onbetrouwbaar worden, waardoor er een grotere kans is dat de vrouw zwanger wordt. Geneesmiddelen waarbij dit is geconstateerd, zijn het tuberculostaticum rifampicine (Rifadin®, Rimactan®), de anti-epileptica fenytoïne (Diphantoïne®, Epanutin®), fenobarbital en carbamazepine (Tegretol®) en het antidepressivum sint-janskruid (hypericum extract, Hypericum perforatum, Hyperiplant®). Om te voorkomen dat de ‘pil’ te snel wordt afgebroken, moet dan een combinatiepil worden gebruikt met een grotere hoeveelheid oestrogeen, dus de ‘50 pil’.

‘Pil’ vergeten?
Het vergeten van één of meer ‘pillen’ uit de pilverpakking komt natuurlijk wel eens voor. Of het risico op zwangerschap dan verhoogd is, hangt af van:

• hoeveel 'pillen' er vergeten zijn;

• hoe lang geleden de vergeten ‘pil’ ingenomen had moeten worden;

• welke ‘pil’ uit de strip is vergeten, met andere woorden: op welke dag;

• of er geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden en zo ja, wanneer.

In de figuur is aangegeven wat men in welk geval moet doen.

Hoe te handelen nadat de ‘pil’ is vergeten.

‘Morning-afterpil’
Om een eventuele zwangerschap na een onbeschermde geslachtsgemeenschap te voorkomen, kunnen drie methoden worden gebruikt. Ze worden eigenlijk alleen in noodgevallen toegepast, bijvoorbeeld als iemand vergeten is de ‘pil’ te slikken en er geen condoom is gebruikt, of als iemand geen ‘pil’ gebruikt maar condooms en het condoom tijdens het vrijen is gescheurd. In die gevallen komt de ‘morning-afterpil’ in aanmerking (ook wel noodanticonceptie of postcoïtale anticonceptie genoemd). Bij de zogenoemde ‘2 x 2-methode’ worden in totaal vier tabletten van de ‘50 pil’ geslikt, dus een anticonceptiepil van de eerste generatie (zie ook de tabel). De eerste twee tabletten moeten zo spoedig mogelijk worden geslikt, de laatste twee tabletten binnen twaalf uur na de eerste twee. De tweede methode bestaat uit het slikken van één tablet van het progestageen levonorgestrel (Norlevo®, Postinor®) of ulipristal (Ellaone®). Bij beide methoden wordt geadviseerd zo spoedig mogelijk met het innemen te beginnen, maar in ieder geval binnen 72 uur na de onbeschermde gemeenschap.

Men moet zich wel realiseren dat de kans op een zwangerschap na een éénmalige onbeschermde gemeenschap varieert van 0 tot 17 procent, afhankelijk van de dag van de menstruatiecyclus waarop de gemeenschap plaatsvindt. Met de ‘morning-afterpil’ wordt deze kans 80 tot 90 procent kleiner, maar is dan nog altijd 0 tot 4 procent. Beide methoden zijn even effectief, maar bij de ‘2 x 2-methode’ is de kans op bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid) wat groter. Het spreekt voor zich dat dan de tweede methode sterk de voorkeur heeft.

De derde methode bestaat uit het plaatsen van een (koperhoudend) spiraaltje (zie hierna) in de baarmoeder binnen vijf dagen na een eventuele bevruchting. Het spiraaltje voorkomt dat een bevruchte eicel zich in de baarmoederholte kan innestelen.

Abortuspil of overtijdbehandeling?
Elf jaar nadat hij in Frankrijk voor het eerst was gebruikt, kwam de abortuspil mifepriston (Mifegyne®) in 1999 ook in Nederland op de markt. Mifepriston is een zogenoemde antiprogestagene stof, die de zwangerschap afbreekt door blokkade van het zwangerschapshormoon progesteron. Het middel mag uitsluitend worden voorgeschreven in abortusklinieken of ziekenhuizen met een speciale vergunning. Tegenwoordig wordt bij overtijdbehandeling en abortus in verreweg de meeste gevallen gebruikgemaakt van zuigcurrettage. Zwangerschapsafbreking met mifepriston is duurder, minder effectief, pijnlijker en vooral tijdrovender dan zuigcurretage. Toch blijkt uit internationaal onderzoek dat vrouwen het plezierig vinden te kunnen kiezen tussen zuigcurretage en medicamenteuze abortus. Mifepriston wordt op dit moment veel meer gebruikt bij een overtijdbehandeling die binnen enkele dagen na het uitblijven van de menstruatie wordt uitgevoerd, dan als abortuspil.

Het ‘hormonale spiraaltje’ in de baarmoeder.

Het spiraaltje met koper of hormoon
Het spiraaltje kent een zeer lange geschiedenis, die al begint bij de Oude Grieken. De geneesheer Hippocrates paste al een methode van geboorteregeling toe, waarbij steentjes in de baarmoeder werden geplaatst. In de vorige eeuw werd het spiraaltje met wisselend enthousiasme gebruikt. In de jaren zestig maakte men voor het eerst gebruik van plastic spiraaltjes in allerlei vormen en maten, die in de baarmoeder werden geplaatst ter voorkoming van zwangerschap. Helaas had deze methode niet altijd evenveel succes, gezien het drama met het ‘Dalkonschildje’. Dit type spiraaltje leidde wereldwijd tot een groot aantal bijwerkingen en klachten, variërend van bekkenontsteking tot spontane miskramen, die soms medisch ingrijpen noodzakelijk maakten.

De Engelse term voor spiraaltje is ‘IUD’, de afkorting van intra-uterine device. Artsen gebruiken deze afkorting nogal eens. De huidige spiraaltjes bevatten vaak koper om de betrouwbaarheid te verhogen. De werking van dit spiraaltje is waarschijnlijk gebaseerd op een vorm van irritatie van het baarmoederslijmvlies, waardoor het ongeschikt wordt voor de innesteling van de bevruchte eicel. De betrouwbaarheid is groot, hoewel iets minder groot dan die van de combinatiepil (zie ook de tabel met de 'Pearl-index'). Het spiraaltje is niet bij iedere vrouw een uitkomst; soms komen onregelmatig bloedverlies en pijn in de onderbuik voor. De menstruaties worden doorgaans heviger, langduriger en pijnlijker. Dat geldt vooral in de eerste drie maanden nadat het spiraaltje is ingebracht, daarna worden de klachten beduidend minder. Vrouwen die al een kind hebben, verdragen een koperhoudend spiraaltje doorgaans beter dan kinderloze vrouwen.

De nadelen van het koperhoudende spiraaltje heeft men gedeeltelijk opgelost door de ontwikkeling van een spiraaltje dat in plaats van koper het synthetische hormoon levonorgestrel bevat. Dit is een van die zeer krachtige progesteronachtige stoffen die ook in de combinatiepil of als ‘morning-afterpil’ worden gebruikt. Dit spiraaltje is onder de naam Mirena® al enkele jaren op de markt. Mirena® blijkt de voordelen van de pil te combineren met die van het spiraaltje. De betrouwbaarheid is mogelijk iets groter dan die van de combinatiepil: de ‘Pearl-index’ ligt tussen 0,1 en 0,2 in het eerste gebruiksjaar. De werking lijkt voor een deel op die van het koperhoudende spiraaltje en voor een deel op die van de ‘minipil’ en de ‘prikpil’. Terwijl het spiraaltje de innesteling van de bevruchte eicel voorkomt, zorgt het hormoon ervoor dat het slijmvlies van de baarmoederhals zo taai wordt dat de zaadcellen de baarmoeder niet kunnen binnendringen. Er wordt dus een barrière gevormd, die bovendien beschermt tegen infecties. Het hormoon dat uit het spiraaltje vrijkomt, werkt alleen plaatselijk. De hoeveelheid hormoon die toch in de bloedbaan komt, heeft een twintig- tot veertigmaal lagere concentratie dan na het slikken van de combinatiepil. Elke dag komt er ongeveer 20 microgram levonorgestrel vrij in de baarmoeder, voldoende om het slijmvlies van de baarmoederhals ondoordringbaar voor mannelijke zaadcellen te houden. Het spiraaltje bevat voldoende hormoon om de vrouw minstens vijf jaar te beschermen tegen zwangerschap.

De grote voordelen van het hormonale spiraaltje zijn de betrouwbaarheid en de geringe bijwerkingen. De nadelen van het koperhoudende spiraaltje ontbreken voor een deel: het grotere bloedverlies tijdens de menstruaties neemt sterk af, evenals de pijn in de onderbuik die nogal eens voorkomt. Men heeft geconstateerd dat de normale rijping van de eicel in de eierstokken en ook de maandelijkse eisprong (ovulatie) vrijwel niet worden verstoord. De normale hormoonhuishouding raakt dus niet of nauwelijks verstoord. Dat is overigens ook het geval bij de koperhoudende spiraaltjes. Het hormonale spiraaltje is de afgelopen jaren op grote schaal getest in de Scandinavische landen en in de Verenigde Staten. In vergelijking met de combinatiepil zijn er nauwelijks bijwerkingen en klachten, ook niet na jarenlang gebruik. Misselijkheid, zoals soms bij ‘pil’-gebruik ontstaat, komt niet voor, omdat het spiraaltje geen oestrogeen bevat. Ook een eventuele toename van het lichaamsgewicht blijft uit. Deskundigen zijn van mening dat de kans op trombose minimaal is, dat wil zeggen niet groter dan bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie toepassen. Een van de weinige nadelen is van subjectieve aard: bij ongeveer 20 procent van de vrouwen blijft een normale menstruatie volledig uit. Niet alle vrouwen vinden dat even prettig, vanwege de onzekerheid of men wel of niet zwanger is. Het grootste nadeel van dit type spiraaltje is dat er in de eerste drie tot zes maanden nogal eens onregelmatig bloedverlies (doorbraakbloedingen, ‘spottings’) kan voorkomen. Verder kan het inbrengen (meestal door een gynaecoloog) soms wat pijn veroorzaken.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug