Terug

SPIJSVERTERING  &  LEVER

MAAGAANDOENINGEN

Er zijn nogal wat maagaandoeningen, zeker als men daartoe ook de aandoeningen van het onderste gedeelte van de slokdarm en die van het begin van de dunne darm rekent. De meest voorkomende aandoeningen zijn ontstekingen (oesofagitis, gastritis), maag(-darm)zweren (ulcus pepticum), middenrifbreuk (hernia diaphragmatica), goed- en kwaadaardige gezwellen, functiestoornissen, stoornissen in de maagsapafscheiding (te veel maagsap: hypersecretie, te weinig maagsap: hyposecretie, geen zuurvorming: achloorhydrie). Vaak komen dezelfde klachten en verschijnselen voor: misselijkheid, braken, pijn, vol gevoel, bloedverlies. Het vooruitzicht (prognose) van deze aandoeningen is zeer verschillend: van uiterst gunstig tot onbehandelbaar. De behandeling is dan ook zeer gevarieerd en bestaat uit rust, dieet, geneesmiddelen of operatief ingrijpen.
Hieronder worden alleen de maagaandoeningen besproken die in aanmerking komen voor een behandeling met medicijnen.

Misselijkheid en braken
Er zijn veel oorzaken van misselijkheid (nausea) en braken (vomitus, emesis). Misselijkheid en braken komen voor bij veel ziekten die niets te maken hebben met de maag, bijvoorbeeld migraine, hersenschudding, geelzucht of hersenvliesontsteking. Verstoring van het evenwichtsorgaan, zoals bij reisziekte (zeeziekte, wagenziekte, luchtziekte), is eveneens een bekende aanleiding. In de eerste maanden van de zwangerschap komen misselijkheid en braken (vooral in de ochtenduren) vaak voor. Overmatig gebruik van alcohol is een andere (te)veel voorkomende oorzaak. Daarnaast kan het gebruik van sommige geneesmiddelen misselijkheid en braken veroorzaken. Zelfs een onschuldig ‘aspirientje’, ingenomen op de nuchtere maag, is daartoe in staat. Maar ook vele andere geneesmiddelen hebben deze nare bijwerking. Gelukkig gaat het dan meestal alleen om misselijkheid. Soms is de misselijkheid het gevolg van een direct prikkelende werking op het maagslijmvlies, die meestal kan worden voorkómen door het middel tijdens of na de maaltijd in te nemen. In andere gevallen ontstaat misselijkheid door een werking op het zogenoemde braakcentrum in de hersenen.

Anti-emetica
Er zijn verschillende typen medicijnen tegen misselijkheid en braken. Ze worden ook wel anti-emetica genoemd, omdat ze de emesis (het Latijnse woord voor braken) tegengaan.

Stroomdiagram bij de behandeling van misselijkheid en braken.

Tegen reis- of zeeziekte en andere bewegingsziekten worden vooral antihistaminica gebruikt (zie ook 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling' en 'Huidallergieën' in de sectie 'Huid en Zintuigen'). Deze stoffen maken het braakcentrum minder gevoelig voor prikkels vanuit het evenwichtsorgaan. Bekende voorbeelden uit deze groep zijn cinnarizine of een combinatie van cinnarizine met chloorcyclizine (Primatour®), cyclizine (Cycline Zetpillen FNA, Reisziekte Tabletten Cyclizine®, Reisziekte/Misselijkheid/Braken Tabletten Cyclizine®), meclozine (Suprimal®) en de combinatie meclozine/pyridoxine (Emesafene®). Cyclizine en meclozine/pyridoxine zijn behalve in de vorm van tabletten ook verkrijgbaar in zetpillen. Die laatste toedieningsvorm is natuurlijk belangrijk wanneer men al zo misselijk is, dat toediening via de mond zinloos is. Een speciaal preparaat is scopolamine (Scopoderm TTS®), dat verwerkt is in een pleister. Een op de huid geplakte pleister werkt gedurende drie dagen tegen zeeziekte. Kinderen mogen dit middel niet gebruiken. Het nadeel van antihistaminica en scopolamine is dat men er suffig en slaperig door kan worden. Dat is veel minder het geval bij metoclopramide (Primperan®) en helemaal niet bij domperidon (Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon®, Motilium®). Deze beide middelen hebben effect doordat ze de bewegingsactiviteit van de maag verhogen. Men spreekt dan van een propulsieve of prokinetische werking, ze worden daarom ook wel propulsiva of prokinetica genoemd. Deze middelen worden bij allerlei vormen van misselijkheid en braken gebruikt, zoals bij migraine of andere ziekten.

Bij zeer ernstige vormen van braken, in het bijzonder na bestraling (radiotherapie) of na gebruik van geneesmiddelen tegen kanker (cytostatica, zie ook de sectie 'Kanker'), worden speciale anti-emetica gebruikt, zoals aprepitant (Emend®, Ivemend®), granisetron (Kytril®), ondansetron (Zofran®) of tropisetron (Novaban®).

Bij zwangerschapsbraken zal men het gebruik van anti-emetica zo veel mogelijk moeten vermijden. Alleen bij zeer ernstig braken kan een antihistaminicum bijvoorbeeld cyclizine worden gebruikt. De kans dat er bij het ongeboren kind afwijkingen ontstaan, is bij dit middel verwaarloosbaar klein.

Externe links:
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Peptische aandoeningen
Letterlijk betekent ‘peptisch’: de spijsvertering (digestie) betreffend. In de praktijk worden met peptische aandoeningen alle aandoeningen bedoeld die op een of andere manier iets te maken hebben met het zure maagsap. Maagsap bestaat uit een mengsel van zoutzuur en het enzym pepsine. Het is een zeer agressief mengsel dat beschadigingen veroorzaakt in weefsels die normaal gesproken nooit met maagsap in contact komen. Het intacte maagslijmvlies is uiteraard maagzuurbestendig, maar dat geldt niet voor het onderste gedeelte van de slokdarm. Door contact met maagzuur dat wordt opgerispt, zullen irritaties ontstaan. Men spreekt dan van refluxziekte. Het gevolg kan zijn dat de slokdarm wordt beschadigd: refluxoesofagitis. Als het maagslijmvlies op bepaalde plaatsen niet meer geheel intact is, kunnen er door de inwerking van het zure maagsap maagzweren (ulcus ventriculi) ontstaan. Hetzelfde kan in de twaalfvingerige darm gebeuren. In dat geval spreekt van duodenumzweren (ulcus duodeni). Bestaat er een ontsteking van het maagslijmvlies, dan noemt men die gastritis. De klachten komen vrijwel altijd overeen met die bij dyspepsie (zie hieronder).

Dyspepsie
Artsen gebruiken vaak de term dyspepsie. Letterlijk betekent dyspepsie een gestoorde spijsvertering, maar men gebruikt het als verzamelnaam voor allerlei klachten in de bovenbuik: verminderde eetlust, drukkend gevoel in de maagstreek, brandende pijn (zuurbranden) of juist vage pijn, voedseloprispingen en opboeren, misselijkheid en zelfs braken. Ongeveer 30 procent van alle mensen heeft last van dergelijke klachten, zij het in zeer wisselende mate en frequentie. Bij iets meer dan de helft van deze groep kan uiteindelijk een directe oorzaak worden gevonden. In dat geval spreekt men van organische dyspepsie. Meestal gaat het dan om een maagzweer of een dunnedarmzweer, refluxziekte of een zogenaamde luie maag. Bij sommige mensen kan geen echte oorzaak worden gevonden; men spreekt dan van functionele dyspepsie.

De term ‘luie maag’ werd vroeger nogal eens gebruikt bij enigszins vage maagklachten (opgeblazen gevoel, oprispingen, soms misselijkheid) die mogelijk verband houden met een vertraagde maaglediging. Zekerheid hierover ontbrak echter. Tegenwoordig wordt de oorzaak in de meeste gevallen toegeschreven aan overdadig voedselgebruik, ‘stress’ of een onregelmatige leefwijze. De klachten kunnen vaak zonder geneesmiddelen worden behandeld. Zo kan men vaker lichte maaltijden (kleine porties) nuttigen, in plaats van enkele stevige maaltijden per dag. Verder moeten veel vet, mousserende dranken, alcohol en sterke koffie worden vermeden. Niet roken, het vermijden van ‘stress’ en een regelmatige leefwijze zijn eveneens van belang. Als men ook klachten over misselijkheid heeft, kan het anti-emeticum domperidon (Maagklachten/Misselijkheid Tabletten Domperidon®, Motilium®) worden gegeven, zie 'Misselijkheid en Braken' hierboven.

Maag-darmzweren
De klachten bij maag-darmzweren – in het medische jargon heten ze peptische ulcera, maar meestal worden ze gewoon maagzweren genoemd – zijn ernstiger dan die bij dyspepsie of bij een ‘luie maag’, en bestaan uit zuurbranden, vaak vooral na het eten, maar soms juist bij een lege maag en vaak ook ’s nachts, een knagend gevoel in de maagstreek, opboeren, misselijkheid en braken. Het drinken van melk kan de klachten tijdelijk verminderen, terwijl sommige voedings- (scherpe spijzen) of genotsmiddelen (koffie, alcohol, roken) de klachten juist verergeren.
De klachten zijn het gevolg van de inwerking van het zure maagsap op een beschadiging in het slijmvlies van maag of dunne darm. De beschadiging ziet eruit als een kleine krater, maar we noemen het een zweer (ulcus). In de bodem van de zweer kan ook een bloedvat beschadigd zijn. Er kan dan bloed in het braaksel terechtkomen, maar ook in de ontlasting, die dan pikzwart gekleurd is (teerontlasting).

Tot voor kort dacht men dat het zure maagsap de belangrijkste factor is bij het ontstaan van maag-darmzweren. Dat was helemaal niet zo gek, omdat geneesmiddelen die het maagzuur neutraliseren of de vorming ervan remmen, de hevige pijnen van het ‘brandende maagzuur’ zeer effectief kunnen laten verdwijnen. Deze inzichten zijn nog niet zo lang geleden echter ingrijpend veranderd. De resultaten van vele onderzoeken hebben uitgewezen dat maag-darmzweren in feite veroorzaakt worden door een infectie met een bacterie. Deze bacterie, Helicobacter pylori genaamd, is bij ongeveer 95 procent van de patiënten met een dunnedarmzweer (ulcus duodeni) aangetroffen en bij ongeveer 85 tot 90 procent van de patiënten met een maagzweer (ulcus ventriculi).

De voorkeursplaatsen van maag-darmzweren (ulcusvorming) in de maag of in de twaalfvingerige darm (duodenum).

Een geheel andere oorzaak van maag-darmzweren is het intensieve gebruik van bepaalde pijnstillers, zoals acetylsalicylzuur (onder andere Aspirine®) en de zogenoemde NSAID’s. Deze medicijnen worden nogal eens bij reumatische aandoeningen gebruikt (zie ook de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Vooral oudere mensen zijn zeer gevoelig voor deze nare bijwerking. Daarnaast is bekend dat roken een grote invloed heeft op het ontstaan van maagdarmzweren.
Vroeger bestond de behandeling van maag(-darm)zweren voornamelijk uit strenge dieetmaatregelen met veel melk en pap. Doordat er intussen effectieve medicijnen beschikbaar zijn gekomen, is een dieet tegenwoordig niet meer nodig. Voedsel dat niet goed verdragen wordt, moet in ieder geval worden vermeden, evenals alcohol en veel koffie. Het roken moet beslist worden gestaakt (roken stimuleert de maagzuursecretie!).

Refluxziekte
Refluxziekte is het gevolg van terugstromend maagzuur (in de richting van de mond) dat het onderste gedeelte van het slokdarmslijmvlies kan aantasten (refluxoesofagitis). De sluitspier van de slokdarm is om onbekende reden niet meer zo effectief. De klachten kunnen in principe dezelfde zijn als bij dyspepsie en maag-darmzweren, maar ze ontstaan vooral bij liggen, bukken, tillen of persen. Soms kunnen patiënten met deze aandoening veel klachten voorkómen door een aantal eenvoudige regels: kleine maaltijden frequent over de dag verspreid is beter dan één of twee omvangrijke maaltijden, niet gaan slapen met een volle maag, hoofdeinde van het bed op klossen van 15 à 25 cm zetten, bukken, tillen en persen vermijden, vette of gebakken spijzen, alcohol, uien, knoflook en chocolade vermijden. Maagzuurremming en verbetering van de maagontlediging door medicijnen kunnen tamelijk effectief zijn om de klachten te verminderen.
Complicaties van refluxziekte zijn een vernauwing van een deel van de slokdarm waardoor het doorslikken van vast voedsel steeds moeilijker wordt, slokdarmzweren die pijnlijk zijn en bloedingen kunnen veroorzaken, en weefselveranderingen met kans op slokdarmkanker.

Stroomdiagram bij de behandeling van peptische aandoeningen.

Medicijnen
Antacida
Er zijn verschillende soorten geneesmiddelen die op een of andere manier zinvol zijn bij de behandeling van peptische aandoeningen. De oudste zijn de zogenoemde antacida. Deze stoffen neutraliseren het maagzuur, waardoor het maagsap het beschadigde slijmvlies veel minder prikkelt. Ze zorgen voor een snelle verlichting van de pijnklachten. Meestal zijn het combinaties van magnesium- en/of aluminiumverbindingen, zoals algeldraat, algeldraat/magnesiumhydroxide (Antagel, Maalox®, Maalox Plus®, Regla-pH®), hydrotalciet (Ultacit®), magnesiumoxide en magnesiumperoxide of calcium- en magnesiumverbindingen zoals calciumcarbonaat/magnesiumcarbonaat (Rennie®). Ze worden als vloeibare suspensie, poeder of als kauwtablet worden toegediend. Omdat er effectievere middelen zijn gekomen, worden deze preparaten niet meer bij de behandeling van maag(-darm)zweren gebruikt, maar alleen nog om klachten van dyspepsie te onderdrukken of bij lichte vormen van refluxziekte.

Maagzuurremmers
Bij de behandeling van peptische aandoeningen worden tegenwoordig op zeer grote schaal medicijnen gebruikt die de productie van maagzuur remmen, de zogenoemde maagzuurremmers. Ze zijn effectiever dan de antacida omdat ze de invloed van het agressieve maagzuur op het beschadigde slijmvlies gedurende een langere periode kunnen verhinderen. Daarbij is het van belang dat ook de nachtelijke maagzuurproductie wordt geremd. Doordat er tijdelijk geen maagzuur aanwezig is, krijgt het beschadigde slijmvlies de gelegenheid te herstellen en verdwijnen de klachten. Een kuur duurt dan wel minstens vier weken.

Cimetidine was het eerste middel met deze werking. Na de introductie in 1977 werd het al vrij snel het meest gebruikte geneesmiddel in de westerse wereld. Daarna kwamen ook andere maagzuurremmers op de markt, zoals famotidine (Maagzuurremmer famotidine®, Pepcidin®) en nizatidine (Axid®); ranitidine (Zantac®) is nog steeds de bekendste. Ze zijn het effectiefst als ze na het avondeten of voor het naar bed gaan worden ingenomen in een éénmalige dosis. Als er eventueel bijwerkingen optreden, zijn die meestal mild en verdwijnen ze na korte tijd (diarree, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid).

In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er ook middelen op de markt gekomen die nog sterker en sneller de maagzuurproductie remmen, de zogenoemde protonpompremmers (protonpomp slaat op zuurproductie). Omeprazol (Buscozol®, Losec®, Losecosan®) is de bekendste, andere middelen zijn esomeprazol (Nexium®), lansoprazol (Prezal®), pantoprazol (Pantozol®) en rabeprazol (Pariet®). Ze worden voornamelijk voorgeschreven bij peptische aandoeningen die met veel (pijn)klachten gepaard gaan, dus vooral bij maag(-darm)zweren en refluxziekte. Een andere indicatie is het voorkómen van maag(-darm)zweren door pijnstillers van het type NSAID. Meestal wordt dan omeprazol voorgeschreven. Ook bij deze groep van maagzuurremmers zijn de eventuele bijwerkingen mild (soms wat hoofdpijn, verder maag-darmklachten in de vorm van misselijkheid, diarree, winderigheid) en gaan meestal na korte tijd over.

Er zijn ook medicijnen die het slijmvlies beschermen tegen de inwerking van maagzuur. Ze vormen namelijk een beschermende laag over de aangetaste plek, waardoor de invloed van het zure maagsap kleiner wordt. In Nederland zijn nog twee middelen met deze werking voor deze toepassing geregistreerd: sucralfaat (Ulcogant®) en alginezuur/antacida (Gaviscon®). Deze medicijnen worden tegenwoordig niet zo vaak meer gebruikt omdat de bovengenoemde maagzuurremmers effectiever zijn. Een ander middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur is misoprostol (Cytotec®). Dit middel wordt uitsluitend voorgeschreven ter preventie van maag(-darm)zweren bij mensen die chronisch NSAID-pijnstillers moeten slikken vanwege pijnlijke, reumatische aandoeningen en die een verhoogd risico hebben op het krijgen van dergelijke (door NSAID’s veroorzaakte) zweren (zie ook de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Diarree is een frequente bijwerking van misoprostol.

Antibiotica
Alle genoemde middelen die bij de behandeling van maag(-darm)zweren worden gebruikt, geven meestal slechts een tijdelijke genezing of bescherming. Nadat men met de medicijnen is gestopt, ontstaat vroeg of laat vrijwel altijd weer een verslechtering. Dat komt doordat de oorzaak een infectie met Helicobacter pylori-bacteriën is. De maag- of darmzweer kan met deze anti-ulcereuze middelen in principe goed genezen, maar ze kunnen niet voorkomen dat een zweer terugkomt. Na maanden of zelfs jaren ontstaan dan weer dezelfde klachten. Door de medicatie vooral te richten op de bestrijding van deze bacteriën is het in principe mogelijk patiënten die steeds opnieuw een maag(-darm)zweer krijgen, definitief te genezen. Toch is dat makkelijker gezegd dan gedaan. De bestrijding van Helicobacter pylori met antibiotica is moeilijk. Met één enkel antibioticum gaat het niet, dat is inmiddels wel duidelijk. Het lukt wél met drie of vier verschillende middelen; dit noemt men de ‘triple-therapie’ of ‘quadruple-therapie’. Een combinatie van een protonpompremmer (meestal omeprazol [Buscozol®, Losec®, Losecosan®]) met twee antibiotica (vaak claritromycine [Klacid®] en amoxicilline, maar ook andere combinaties zijn mogelijk) gedurende zeven dagen is doorgaans voldoende effectief. De patiënt moet dus veel tabletten slikken, die ook nogal wat bijwerkingen hebben. Het succespercentage is gelukkig hoog: minstens 90 procent van de patiënten is na deze behandeling echt genezen. Sinds kort is er ook een vaste combinatie van een protonpompremmer met de twee antibiotica: pantoprazol/claritromycine/amoxicilline verkrijgbaar onder de naam PantoPac®.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug