Reumatische aandoeningen

PIJN & PIJNBESTRIJDING

REUMATISCHE AANDOENINGEN

INHOUD

• acuut reuma
• reumatoïde artritis
   ▪ Oorzaak
   ▪ Behandeling
     ▫ pijnstillers en NSAID's
   ▪ Het zwaardere geschut
     ▫ ontstekingsremmers
     ▫ goud
     ▫ immunosuppressiva
     ▫ corticosteroïden
   ▪ Veelbelovende nieuwe middelen
• ziekte van bechterew
   ▪ Behandeling
• syndroom van sjögren
   ▪ Behandeling
• jicht
   ▪ Aanvalsbehandeling
   ▪ Jichtpreventie
• artrose
   ▪ Pijnstillers
   ▪ Lokale injecties
   ▪ Glucosamine?
• wekedelenreuma
   ▪ Spierreuma (PMR)
   ▪ Fibromyalgie
   ▪ Slijmbeursontsteking
   ▪ Pees(schede)ontsteking
• lage-rugpijn
   ▪ Spit of hernia?

Achter ‘reuma’ of ‘reumatiek’ kunnen zeer uiteenlopende aandoeningen schuilgaan. Veel mensen denken bij reuma meestal aan een zeer ernstige ziekte die uiteindelijk tot misvormingen en invaliditeit leidt. Dat is echter een groot misverstand. Er bestaan veel verschillende vormen van reuma; vele zijn relatief onschuldig en hebben een goed vooruitzicht op genezing. Andere vormen, die minder vaak voorkomen, hebben daarentegen een minder goed vooruitzicht en leiden soms tot invaliditeit.
Het woord ‘reuma’ is een overblijfsel van een totaal verouderde en verlaten ziekteleer, de humoraalpathologie. Deze leer, die het medisch denken beheerste van de klassieke Oudheid tot diep in de achttiende eeuw, ging ervan uit dat er bij ziekte een stoornis was in één van de vier lichaamssappen: bloed, slijm, zwarte gal en gele gal. Men veronderstelde dat het slijm werd gevormd in de hersenen. Een overmatige slijmproductie leidde tot een slijmstroom naar beneden, waardoor catarrale of reumatische aandoeningen ontstonden. Zowel het woord ‘catarre’ als het woord ‘reuma’ stammen van het Griekse woord katarheo, dat naar beneden stromen betekent. In de humoraalpathologie werd overmatige slijmvorming ook in verband gebracht met kou en vochtigheid die optreden bij verkoudheid, bronchitis, vaginale afscheiding, darmontstekingen of aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Gewrichten, pezen en spieren zijn het belangrijkste doelwit van reumatische aandoeningen; soms echter ook het hart, de longen en de ogen.

In onze tijd worden reumatische aandoeningen als volgt omschreven: ‘pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat – al dan niet gepaard gaande met zwelling – die niet duidelijk het gevolg zijn van een directe verwonding of beschadiging’. Het gaat dus over pijn in gewrichten, botten, spieren, pezen, zenuwen en slijmbeurzen die zeer verschillende oorzaken heeft. Voor een deel betreft het gewrichtsaandoeningen zoals gewrichtsontsteking (artritis) en gewrichtsdegeneratie (artrose). Gewrichtsontstekingen kunnen het gevolg zijn van infectie (acuut reuma), afwijkingen van het afweersysteem (reumatoïde artritis) of stofwisselingsstoornissen (jicht). In de meeste gevallen is de oorzaak van artrose niet bekend, hoewel ouderdom en overbelasting van het gewricht zeker een rol spelen. Het overgrote deel van de reumatische klachten berust echter niet op gewrichtsaandoeningen, maar op ‘wekedelenreuma’. Dit is een pijnlijke aandoening van pezen, peesscheden, peesaanhechtingen, slijmbeurzen enzovoort, waarbij veroudering van de betrokken weefsels en inadequate of overmatige belasting een belangrijke rol spelen.

Externe links:
http://www.reumafonds.nl (Reumafonds)
http://www.reumabond.nl (Reumapatiëntenbond)

Acuut reuma
Zoals de naam al aangeeft, gaat het om een vrij plotseling optredend ziektebeeld met de volgende kenmerken: pijn en ontsteking van diverse grote gewrichten (polyartritis), hoge koorts en soms aantasting van het hart (carditis). Acuut reuma wordt beschouwd als een late complicatie van een keel- of oorinfectie met bepaalde bacteriën (zogenoemde ‘hemolytische streptokokken type A’). Pas na een aantal weken of zelfs maanden nadat de infectie is genezen, kan acuut reuma ontstaan. Eigenlijk is het een gevolg van een reactie van het afweersysteem op de bacteriële infectie. Er worden neerslagen gevormd in de gewrichten of in het hart, die de klachten en de afwijkingen veroorzaken. De oorspronkelijke bacteriën zijn dan allang uit het lichaam verdwenen. De ziekte komt vooral voor bij kinderen tussen 5 en 15 jaar. Vóór de Tweede Wereldoorlog kwam deze ziekte veel vaker voor dan nu. Door de verbeterde hygiënische omstandigheden en de komst van effectieve antibiotica is acuut reuma zeldzaam geworden.

De behandeling bestaat uit bedrust totdat alle verschijnselen verdwenen zijn. Pijnstillers van het type NSAID (zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') worden gegeven om de koorts en de pijn te onderdrukken en de gewrichtszwellingen te verminderen. Vaak worden dan acetylsalicylzuur (Alka-Seltzer®, Aspégic®, Aspirine®, Aspro®) of carbasalaatcalcium (Ascal®) voorgeschreven. Zijn er behalve gewrichtsklachten ook afwijkingen van het hart, hetgeen bij circa 30 procent van de patiënten het geval is, dan wordt ook het corticosteroïd prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet FNA; zie ook het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling') als tablet of capsule gegeven, maar meestal niet langer dan drie weken. Om alle eventuele streptokokkenhaarden in het lichaam uit te roeien, wordt bovendien een penicillinekuur (zie het onderdeel 'Ziekteverwekkers & Antibiotica' in de sectie 'Infectieziekten') gegeven.

De gewrichtsklachten zullen na enige tijd (weken tot maanden) volledig verdwijnen. Eventuele hartafwijkingen zijn echter meestal blijvend. Afhankelijk van de aard van de hartafwijkingen, komen als behandeling medicijnen of een hartoperatie in aanmerking. Om nieuwe streptokokkeninfecties te voorkomen, wordt gedurende minstens vijf jaar elke drie tot vier weken een depotpenicillinepreparaat met benzathinebenzylpenicilline (Penidural®) geïnjecteerd.

Externe links:
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Reumatoïde artritis
Deze vorm van gewrichtsontsteking wordt ook wel ‘chronisch gewrichtsreuma’ genoemd. Het begin is meestal sluipend, met als voornaamste klacht pijn. Vaak voelt men zich ook moe en lusteloos. Pijn en stijfheid zijn vooral ’s morgens aanwezig (ochtendstijfheid), maar nemen in de loop van de dag af. Meestal zijn de vingergewrichten en de teengewrichten als eerste aangetast. Geleidelijk kunnen ook andere gewrichten pijnlijk en stijf worden. Andere kenmerken zijn lichte koorts, een verhoogde bloedbezinking en bloedarmoede. In een later stadium kunnen de aangetaste gewrichten volledig verstijven (ankylose). Op röntgenfoto’s zijn dan duidelijke afwijkingen te zien. Meestal – maar niet altijd – zijn er reumafactoren in het bloed te vinden. Behalve gewrichten kunnen soms ook andere organen worden aangetast, zoals de longen, het hart en de ogen.
De ziekte komt bij 1 procent van de volwassenen voor; bij vrouwen bijna tweemaal zo vaak als bij mannen. Reumatoïde artritis begint meestal tussen het twintigste en veertigste levensjaar, maar kan ook op andere leeftijden beginnen. Bij kinderen spreekt men van juveniele reumatoïde artritis.

Stapsgewijze aantasting van een gewricht door reumatoïde artritis.

Oorzaak
De oorzaak van reumatoïde artritis is eigenlijk niet bekend. Men vermoedt dat de ziekte het gevolg is van een verstoring van het afweersysteem. Er blijken namelijk specifieke antistoffen (reumafactoren) te worden gemaakt, die gericht zijn tegen de eigen weefsels en organen, in dit geval dus de gewrichten. Men noemt reumatoïde artritis dan ook een auto-immuunziekte. Waarom het afweersysteem ‘verkeerde’ antistoffen gaat produceren, is niet duidelijk. Sommige onderzoekers vermoeden dat deze productie door bacteriële of virale infecties op gang wordt gebracht. Anderen denken eerder aan hormonale stoornissen, omdat reumatoïde artritis bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen. Bovendien blijkt dat vrouwen tijdens een zwangerschap vaak minder last hebben. Dat ook een erfelijke factor een rol speelt, is zeker.

Behandeling
De behandeling van reumatoïde artritis bestaat uit verschillende elementen. Medicijnen zijn zeker niet de enige mogelijkheid om de klachten te verlichten. Fysiotherapie kan voor deze patiënten veel betekenen: actieve oefentherapieën om de functie van het gewricht zo goed mogelijk te behouden. Door ergotherapie kan met technische hulpmiddelen en aanpassingen (bijvoorbeeld in het huishouden of op het werk) de lichamelijke activiteit op peil worden gehouden en zo mogelijk zelfs worden verhoogd.

Pijnstillers en NSAID's
Verlichting van de pijn is natuurlijk erg belangrijk met het oog op het dagelijks functioneren van een patiënt met reumatoïde artritis. Paracetamol (Daro Paracetamol Vloeibaar®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®, Sinaspril Paracetamol®) komt natuurlijk als eerste in aanmerking, omdat deze pijnstiller vrijwel geen bijwerkingen veroorzaakt. Het nadeel van paracetamol is echter dat het geen ontstekingsremmende werking heeft zoals de NSAID’s, die in Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding' uitvoerig worden besproken. Bij reumatoïde artritis zijn ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (Aleve®) of diclofenac (Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®) veelgebruikte middelen die zowel de pijn verminderen als de ontsteking remmen. Acetylsalicylzuur (Alka-Seltzer®, Aspégic®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (Ascal®) worden ook nog veel gebruikt, maar dan in een hogere dosering dan bij alleen pijnstilling.

De werking van de verschillende NSAID’s lijkt sterk op elkaar, maar toch kan de werkzaamheid van patiënt tot patiënt flink verschillen. Voor iedere patiënt moet dus het effectiefste middel met de minste bijwerkingen worden gezocht. Ook sterkere NSAID’s als indometacine kunnen worden gebruikt, maar de kans op bijwerkingen is dan aanzienlijk groter. Behalve maag-darmproblemen (vaak in de vorm van maag-darmzweren) en nierproblemen (waardoor oedeem of hoge bloeddruk kan ontstaan) die ook bij andere NSAID’s kunnen voorkomen, veroorzaakt indometacine nogal eens hevige hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid. Bij maag-darmstoornissen die het gevolg zijn van de genoemde NSAID’s, kan één van de nieuwere NSAID’s, de zogeheten COX-2-remmers (zie cox-2-remmers in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') worden geprobeerd. Celecoxib (Celebrex®) of etoricoxib (Arcoxia®) komt dan zeker in aanmerking. Een andere mogelijkheid is het 'klassieke' NSAID te combineren met misoprostol (Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur (zie ook maagzuurremmers in het onderdeel 'Maagaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Misoprostol veroorzaakt echter vaak diarree. De combinatie van NSAID's met een bepaald type maagzuurremmer (een zogenoemde protonpompremmer), meestal omeprazol (Buscozol®, Losec®, Losecosan®), heeft dan de voorkeur, omdat maagzuurremmers vrijwel geen bijwerkingen hebben.

Het zwaardere geschut
Wordt de ziekte ondanks intensieve behandeling met bovengenoemde NSAID’s erger, waardoor misvormingen van de gewrichten dreigen te ontstaan, die uiteindelijk leiden tot invaliditeit, dan moeten zwaardere middelen worden gebruikt. Deze middelen bezitten bijzondere eigenschappen, waardoor ze de voortgang van het ziekteproces kunnen afremmen. Ze worden ook wel ‘antireumatica in engere zin’, DMARD’s (afkorting van ‘disease-modifying antirheumatic drugs’), SAARD's (afkorting van 'slow acting antirheumatic drugs') of ‘tweedelijns antireumatica’ genoemd; dit laatste omdat ze uitsluitend door een reumatoloog worden voorgeschreven in verband met de mogelijke bijwerkingen. Een reumatoloog is de specialist die zich voornamelijk bezighoudt met de behandeling van reumatische aandoeningen. Anders dan de NSAID’s hebben de genoemde medicijnen uitsluitend een ontstekingsremmende werking. Pijnstilling met paracetamol of een NSAID zal dus meestal nodig blijven.

Ontstekingsremmers
Bij voortschrijdende reumatoïde artritis wordt van de zwaardere middelen vaak als eerste chloroquine (Nivaquine®) of hydroxychloroquine (Plaquenil®) geprobeerd. Deze middelen zijn oorspronkelijk als malariamiddelen ontwikkeld, maar bleken ook een sterke ontstekingsremmende werking te hebben. Waarschijnlijk is de werking gebaseerd op remming van de vorming van de antistoffen (‘reumafactoren’) die gericht zijn tegen de gewrichten. Langdurig gebruik van deze stoffen kan leiden tot oogafwijkingen. Een ander eerstekeuzemiddel is sulfasalazine (Salazopyrine®, Sulfasalazine Suspensie FNA), dat ook bij de behandeling van chronische darmontstekingen (zie ook 'Darmaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever') een belangrijke rol speelt. Hoe dit middel bij reumatoïde artritis werkt, is niet duidelijk. Maag-darmklachten en hoofdpijn zijn de meest voorkomende bijwerkingen.
Leflunomide (Arava®) is een vrij nieuw middel, waarmee nog weinig ervaring is opgedaan. Het komt mogelijk in aanmerking als het gebruik van sulfasalazine en methotrexaat vanwege de bijwerkingen moet worden gestaakt. Omdat ook bij gebruik van leflunomide forse bijwerkingen (vooral maag-darmstoornissen) kunnen optreden, is de toepassing beperkt.

Goud
Een behandeling met goudverbindingen (‘chrysotherapie’) wordt pas overwogen als de eerdergenoemde middelen onvoldoende effect hebben of onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaken. Auranofine (Ridaura®) moet dagelijks als tablet worden ingenomen, terwijl aurothiomalaat (Tauredon®) wekelijks wordt geïnjecteerd. Hoe goud het ziekteproces precies beïnvloedt, is nog niet volledig bekend. Hun werkzaamheid is in een ver verleden bij toeval ontdekt toen er middelen werden gezocht tegen tuberculose en lepra. De gunstige werking is pas na enkele maanden te merken. De bijwerkingen liegen er niet om: ongeveer een kwart van de patiënten moet daardoor afhaken. Huidafwijkingen, maag-darmstoornissen, nierfunctiestoornissen en bloedafwijkingen komen regelmatig voor.

Immunosuppressiva
Methotrexaat (Emthexate®, Metoject®, MTX), ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®) en azathioprine (Imuran®) zijn zogenoemde immunosuppressiva (stoffen die het afweersysteem onderdrukken), die vooral worden gebruikt bij patiënten met een zeer actieve vorm van reumatoïde artritis. Ook deze middelen kunnen nogal wat bijwerkingen veroorzaken. Desondanks wordt tegenwoordig vooral methotrexaat steeds vaker gebruikt om de ziekteactiviteit al in een vroeg stadium af te remmen en daardoor onherstelbare gewrichtsschade te voorkomen. Het middel kan zowel via de mond (oraal) doorgaans 1-3 keer per week of per injectie (intramusculair dus in een spier, één keer per week) worden toegediend. Indien nauwkeurig gedoseerd vallen de bijwerkingen meestal wel mee. Maag-darmstoornissen, afwijkende leverwaarden en bloedafwijkingen zijn de meest voorkomend bijwerkingen. Daarnaast kunnen ontstekingen van het mondslijmvlies (stomatitis) en huidreacties optreden na gebruik van methotrexaat.

Corticosteroïden
Onder bepaalde omstandigheden kunnen ook corticosteroïden worden gegeven. Deze stoffen hebben eveneens een sterke ontstekingsremmende werking (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Bij een plotselinge toename van de klachten zijn ze dan tijdelijk zeer nuttig, omdat ze, in tegenstelling tot de andere middelen, vrij snel (binnen enkele dagen) werken. Ook kunnen ze plaatselijk per injectie in het gewricht (intra-articulair) worden toegediend. Het gaat dan om zogenaamde lokale corticosteroïdinjecties. Soms toegediend in combinatie met het lokale anaestheticum lidocaïne, toegevoegd om de pijn van de injectie te vermijden. De huidige lokale corticosteroïdinjecties zijn: betamethason (Celestone Chronodose®), dexamethason (Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). De kans op bijwerkingen is klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats terechtkomt.
De orale corticosteroïdpreparaten prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet FNA) in de vorm van een capsule, drank of tablet worden soms tijdelijk gegeven om de tijd te overbruggen die nodig is bij het instellen van een langzaam werkend antireumaticum (DMARD) of als zich complicaties in andere organen dan de gewrichten (hart, longen) voordoen. Als de behandeling niet langer dan enkele weken duurt, zijn er nauwelijks bijwerkingen te verwachten. Bij langduriger gebruik kunnen wel bijwerkingen voor (zie ook 'Bijwerkingen' in het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Het is dan zaak een minimale onderhoudsdosering te zoeken om het ziekteproces onder controle te houden. Of de voordelen van corticosteroïden opwegen tegen de nadelen, hangt natuurlijk vooral af van de ernst van het ziektebeeld, maar ook van de kennis en de ervaring van de behandelend arts.

Veelbelovende nieuwe middelen
De afgelopen jaren is er voor de behandeling van diverse auto-immuunziekten een nieuwe aanpak ontwikkeld met behulp van zogenoemde TNF-α-blokkers. TNF-α staat voor ‘tumornecrosefactor’ en is een eiwitachtige stof (cytokine) die tijdens chronische ontstekingsprocessen wordt gevormd door bepaalde witte bloedcellen. De naam is ontleend aan het vermogen dat deze middelen hebben om tumorcellen te doden (necrotiseren). TNF-α speelt een belangrijke rol bij ontstekingsprocessen bij autoimmuunziekten, zoals reumatoïde artritis. TNF-α-blokkers zijn antistoffen die de (schadelijke) werking van TNF-α tegengaan, waardoor het ontstekingsproces wordt geremd. Ze behoren tot de zogenaamde 'biologicals', waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie) worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer.

Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®) en infliximab (Remicade®) blijken zeer werkzame en effectieve TNF-α-blokkers bij reumatoïde artritis te zijn. Deze stoffen kunnen alleen per injectie worden toegediend en zijn peperduur. Ze zullen voorlopig alleen worden gebruikt als andere middelen, zoals methotrexaat, niet meer goed werken of te veel bijwerkingen veroorzaken. Er is op basis van de op dit moment beschikbare gegevens geen reden om aan één van deze TNF-α-blokkers de voorkeur te geven. Praktische overwegingen kunnen het verschil in toediening zijn: infliximab elke acht weken een intraveneuze (direct in de ader toegediende) infusie, adalimumab elke week een onderhuidse (subcutane) injectie en etanercept tweemaal per week een onderhuidse injectie. Behalve lokale reacties op de plaats van de injectie in de vorm van pijn, zwelling, roodheid en jeuk bestaat de indruk dat de kans op (virale) infecties toeneemt. Ook kunnen al dan niet ernstige, allergische reacties optreden.
Abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), rituximab (Mabthera®) en tocilizumab (RoActemra®) behoren eveneens tot de nieuwe generatie stoffen met een hele specifieke werking op de ontstekingsprocessen die reumatoïde artritis veroorzaken, zij het op een iets andere wijze dan de TNF-α-blokkers. Tot nu toe worden ze alleen toegepast in combinatie met methotrexaat. Deze middelen moeten per injectie worden toegediend; anakinra onderhuids (subcutaan) dagelijks één injectie, abatacept, rituximab en tocilizumab als intraveneuze infusies met een tussenperiode van twee tot vier weken.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.reumafonds.nl (Reumafonds)
    http://www.reumabond.nl (Reumapatiëntenbond)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Ziekte van Bechterew
Deze vorm van reumatische gewrichtsontsteking treft vooral de gewrichten van de wervelkolom, de tussenwervelschijven en de gewrichten tussen het heiligbeen en het bekken. De ziekte wordt ook wel spondylitis ankylopoëtica genoemd omdat de wervels ontstoken zijn (spondylitis) en de wervelkolom uiteindelijk verstijft (ankylopoëtica). De aandoening begint meestal tussen het achttiende en dertigste levensjaar en komt bij mannen vier- tot vijfmaal vaker voor dan bij vrouwen. Er is een duidelijke erfelijke factor aangetoond. Dat betekent dus dat deze ziekte vaker voorkomt bij de naaste familieleden van een patiënt dan bij niet-verwante personen.

De belangrijkste klachten zijn lage rugpijn en toenemende stijfheid van de wervelkolom, vooral in de vroege ochtenduren. Geleidelijk kan de verstijving zich uitbreiden over de hele wervelkolom. De eigenlijke oorzaak van deze ziekte is, net als bij reumatoïde artritis, onbekend. Toch heeft men de indruk dat de ziekte vaak vooraf wordt gegaan door een infectie. Mogelijk is ook bij deze aandoening sprake van een ontsporing van het afweersysteem. Anders dan bij reumatoïde artritis komen er geen reumafactoren in het bloed voor.

Behandeling
Het accent van de behandeling ligt op fysiotherapie. De oefeningen zijn erop gericht de rug zo soepel mogelijk te houden om verstijving en kromgroeien te voorkomen. Ontstekingsremmende pijnstillers, NSAID’s dus, worden gegeven ter verlichting van de pijn en om de ontsteking te remmen. In principe kunnen dezelfde NSAID’s worden gebruikt als bij reumatoïde artritis. Als ze onvoldoende effect hebben, wordt fenylbutazon (Butazolidin®, Fenylbutazon Capsules FNA) gegeven. Dit middel is één van de krachtigst werkende NSAID’s, maar heeft daardoor ook (veel) meer bijwerkingen. Sommige daarvan zijn zeer ernstig, zoals remming van de vorming van nieuwe bloedcellen in het beenmerg. Daardoor wordt de kans op levensgevaarlijke infecties groot. Als fenylbutazon wat langer wordt geslikt, moet het bloed dan ook regelmatig worden gecontroleerd op eventuele afwijkingen.

Evenals bij reumatoïde artritis, worden sinds kort ook de zogenaamde TNF-α-blokkers gebruikt bij de ziekte van Bechterew. Het gaat dan om etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®) en infliximab (Remicade®), zie ook reumatoïde artritis (hierboven). Tot nu toe worden deze peperdure middelen alleen ingezet als gebleken is dat NSAID's in maximale doseringen nauwelijks nog effect hebben op de verstijving en de vergroeiingen van de wervelkolom.

Externe links:
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.stichting-bechterew.nl (Stichting Bechterew in Beweging)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

SYNDROOM van SJöGREN
Het syndroom van Sjögren is een chronische aandoening waarbij door ontsteking van traan- en speekselklieren het oog en de mond droog worden. Ook de klieren die de huid, de neusholte, de keel en de vagina smeren, kunnen erdoor worden aangetast. De ziekte komt bij ongeveer 0,6% van de volwassen bevolking voor en dit betreft negen maal vaker vrouwen dan mannen. De eerste klachten ontstaan meestal tussen het 40^ste en het 60^ste levensjaar.

De meest voorkomende klachten zijn oogirritatie (branderig gevoel, rode ogen), droge mond (moeite met slikken, op den duur gebitsproblemen), moeheid, gewrichts- en spierpijn en het fenomeen van Raynaud (bloedvatvernauwingen aan de ledematen in de vorm van 'dode' vingers of tenen). Moeheid is voor veel Sjögrenpatiënten de ergste klacht, is vaak wisselend met goede en slechte dagen en kan plotseling opkomen. De moeheid kan al bij het opstaan aanwezig zijn en wordt meestal in de loop van de dag erger en na rusten minder. Pijn van spieren en gewrichten komt vaak voor en is meestal wisselend van ernst en plaats. Als de gewrichten gezwollen, warm of rood zijn is er ontsteking (artritis). Het betreft vooral de kleine gewrichten van de handen en voeten, zelden grote gewrichten zoals knieën of enkels. De gewrichtsontsteking verdwijnt gewoonlijk vanzelf binnen enkele weken en veroorzaakt doorgaans geen schade, dit in tegenstelling tot de gewrichtsontstekingen bij reumatoïde artritis.

Het syndroom van Sjögren wordt beschouwd als een auto-immuunziekte, een ziekte die wordt veroorzaakt door het afweersysteem. Het is niet bekend waarom het afweersysteem op deze wijze reageert. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat het een reactie is op een infectie met een virus of bacterie, op bepaalde leefgewoonten, op voeding of op iets anders uit de omgeving. De oog- en mondklachten bij het syndroom van Sjögren ontstaan door afwijkingen in het traanvocht en speeksel. Evenals bij reumatoïde artritis kunnen bij ongeveer de helft van de patiënten afwijkende antistoffen (o.a. reumafactoren) in het bloed worden aangetoond.

Behandeling
Het syndroom van Sjögren is niet te genezen, maar de symptomen kunnen doorgaans met succes worden onderdrukt, waarbij meestal levenslang behandeling nodig is.
Omdat het syndroom van Sjögren vooral een afwijking is van de functie van vocht producerende (exocriene) klieren, met name die van de ogen en de mond, is lokale behandeling mogelijk: voor de ogen met kunsttranen (ook wel traanvervangers genoemd, zie ook 'Droge Ogen' in het onderdeel 'Oogaandoeningen' in de sectie 'Huid en Zintuigen') , voor de mond met kunstspeeksel en voor de huid met een crème. Lokale behandeling kan, zeker bij milde klachten, voldoende effectief zijn. Nadelen zijn echter dat ze alleen plaatselijk werken en geen ideale vervanging zijn van het eigen traanvocht of speeksel. De droogte kan zich ook uiten in andere organen zoals de neus, luchtwegen, vagina en darmen, die nauwelijks toegankelijk zijn voor een lokale behandeling.

Bij ernstiger klachten van droogte van de diverse klieren kan de arts (doorgaans een reumatoloog of internist) overwegen pilocarpine (Salagen®) voor te schrijven. Dit is een middel dat een bepaald gedeelte van het autonome zenuwstelsel stimuleert, waardoor de secretie van de exocriene klieren wordt gestimuleerd. Hierdoor maken de speekselklieren meer speeksel en de traanklieren meer traanvocht. Ook andere klieren werken soms beter zoals die in de neus, oren, buis van Eustachius, slokdarm en andere darmgedeelten, huid en vagina. De werking begint een half uur na inname en duurt ongeveer vijf uur. Bijwerkingen die kunnen optreden, zijn hoofdpijn, blozen, zweten en vaker plassen. Bij personen met astma of COPD kunnen de benauwdheidsklachten soms verergeren. Vastgesteld is dat de mondklachten verbeteren bij ongeveer 60% en de oogklachten bij bijna de helft van de Sjögrenpatiënten.

Indien de ziekte gepaard gaat met pijn en ontstekingsverschijnselen met name in de gewrichten en de spieren komen bij de behandeling ontstekingsremmende medicijnen in aanmerking. In principe gaat het dan om middelen die ook bij reumatoïde artritis worden gebruikt. NSAID's (ontstekingsremmende pijnstillers) als ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (Aleve®) of diclofenac (Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®) zijn dan veelgebruikte middelen die zowel de pijn verminderen als de ontsteking remmen (voor meer informatie over deze middelen zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Voor een langduriger effect wordt doorgaans de ontstekingsremmer hydroxychloroquine (Plaquenil®) voorgeschreven. Het wordt beschouwd als een van de veiligste middelen die bij de lange termijn behandeling van chronische ontstekingsziekten kunnen worden gebruikt. Het duurt doorgaans 2-6 maanden voordat verbetering merkbaar is. De belangrijkste, maar te voorkómen, bijwerking bij langdurig gebruik en hoge doses is een afwijking van het netvlies (retina) in de ogen met defecten in de gezichtsvelden. Bij vroege herkenning en stoppen van de medicatie herstellen de afwijkingen of nemen ze niet toe. Regelmatige oogcontrole door een oogarts tijdens de behandeling is dus noodzakelijk.

Onder bepaalde omstandigheden kunnen ook corticosteroïden worden gegeven. Deze stoffen hebben eveneens een sterke ontstekingsremmende werking (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Bij een plotselinge toename van de klachten zijn ze dan tijdelijk zeer nuttig, omdat ze, in tegenstelling tot hydroxychloroquine, vrij snel (binnen enkele dagen) werken. Bij voorkeur worden ze dan tijdelijk (weken tot enkele maanden) gebruikt in combinatie met hydroxychloroquine. Meestal worden de orale corticosteroïdpreparaten prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet FNA) in de vorm van een capsule of tablet gegeven. Als de behandeling niet langer dan enkele weken duurt, zijn er nauwelijks bijwerkingen te verwachten. Bij langduriger gebruik kunnen wel bijwerkingen optreden (zie ook 'Bijwerkingen' in het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling').

Externe links:
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.painful-bladder.org (Het syndroom van Sjögren, Dr. JP van der Merwe)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Jicht
Eigenlijk is jicht (arthritis urica) een gewrichtsaandoening die het gevolg is van een stofwisselingsstoornis (zie ook 'Jicht' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). De urinezuurhuishouding in het lichaam is enigszins uit balans, waardoor uraatkristallen zich in de gewrichten en in het kraakbeen kunnen afzetten. Dit kan leiden tot een ernstige ontstekingsreactie met hevige pijn. Jicht komt vooral voor bij mannen tussen 40 en 60 jaar, die te zwaar zijn. Maar ook een erfelijke aanleg, drinkgewoonten (alcohol), overbelasting van de gewrichten en stress spelen een rol.

Jicht ontstaat meestal in het basisgewricht van de grote teen, maar ook wel eens in het kniegewricht of in een ander gewricht. De ziekte verloopt vaak in acute aanvallen, die vooral ’s nachts beginnen. De belangrijkste verschijnselen zijn een zeer pijnlijke, warm aanvoelende zwelling van het gewricht en een dieprode verkleuring van de huid rond het gewricht. Soms heeft de patiënt ook koorts. De patiënt kan enkele dagen tot ruim een week klachten hebben; daarna verdwijnen ze meestal volledig. Zonder behandeling kunnen de aanvallen elkaar met telkens kleinere tussenpozen opvolgen, waardoor op den duur een chronische gewrichtsontsteking ontstaat. Andere symptomen van een verstoorde urinezuurhuishouding zijn de vorming van nierstenen (zie ook 'Nierstenen' in de sectie 'Nieren en Urinewegen') en jichtknobbels (tophi), bijvoorbeeld in de oorschelp.

Stroomdiagram bij de behandeling van jicht.

Aanvalsbehandeling
Het oudste, maar nog steeds het meest werkzame middel is colchicine. Het vreemde is dat nog altijd niet precies bekend is hoe dit middel werkt. Het heeft geen pijnstillende werking en ook de urinezuurconcentratie in het bloed wordt niet beïnvloed. Toch kan een hevige jichtaanval na het innemen van colchicinecapsules vrij snel afnemen. Bij andere gewrichtsontstekingen heeft colchicine vrijwel geen effect. Het is geen onschuldig middel, want er kunnen nogal eens bijwerkingen ontstaan, vooral bij te hoge doseringen. Bij de bijwerkingen staan klachten van het maag-darmkanaal in de vorm van misselijkheid, braken, buikkrampen en diarree op de voorgrond. Gewoonlijk zijn in totaal ongeveer 4 à 8 capsules van 0,5 mg (verspreid over de dag in te nemen) nodig om de aanval te onderbreken. In verband met de giftigheid van colchicine mag zo’n kuur niet binnen drie dagen worden herhaald.

Als alternatief voor colchicine komen bepaalde NSAID’s (ontstekingsremmende pijnstillers) in aanmerking zoals ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (Aleve®), diclofenac (Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®) of het sterker werkende indometacine gebruikt (voor meer informatie over deze middelen zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Met betrekking tot de bijwerkingen van de NSAID’s gaat het vooral om maag-darmproblemen; misselijkheid en maagpijn (zuurbranden) komen vaak voor. Ook kunnen maag-darmzweren ontstaan, en soms zelfs maagperforaties en -bloedingen, vooral bij ouderen. De kans op deze nare bijwerkingen kan verminderd worden door de pijnstiller te combineren met een bepaald type maagzuurremmer (een zogenoemde protonpompremmer), omeprazol (Buscozol®, Losec®, Losecosan®). Een andere mogelijkheid is het gebruik van een zogeheten COX-2-remmer (zie ook cox-2-remmers in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Deze pijnstillers zouden eveneens de kans op maag-darmproblemen verminderen. Het slikken van Celecoxib (Celebrex®) of etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®) is dan een optie.
Een andere optie is het gebruik van corticosteroïden. Meestal worden dan de orale corticosteroïdpreparaten prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet FNA) in de vorm van een capsule of tablet gegeven gedurende 5-10 dagen. Bij deze (korte) behandelduur zijn er van deze middelen nauwelijks bijwerkingen te verwachten.

Jichtpreventie
Als de acute jichtklachten verdwenen zijn, spontaan of met behulp van medicijnen, moet men bepaalde leefregels volgen om nieuwe klachten zo veel mogelijk te voorkomen. Het gaat dan om beperking van het alcoholgebruik, afvallen als men te zwaar is en voldoende lichaamsbeweging, veel drinken (van water!) en daardoor regelmatig plassen, voorkómen van lichamelijke en geestelijke stress en in sommige gevallen het volgen van een purinearm dieet. Wat dit laatste betreft, is het verstandig lever, niertjes, hersenen, zwezerik en vleesextract uit het menu te schrappen en niet te veel vlees en vis te eten.

Om jichtaanvallen te voorkomen, kunnen ook urinezuurverlagende middelen worden voorgeschreven. In Nederland is allopurinol (Zyloric®) beschikbaar, dat de vorming van urinezuur tegengaat. Dit middel wordt doorgaans levenslang gegeven als iemand meer dan drie jichtaanvallen per jaar heeft. Het gevolg is geleidelijke daling van urinezuurspiegel in het bloed, jichtknobbels worden kleiner (na 6-12 maanden kunnen ze geheel verdwenen zijn) en er worden geen uraatstenen in de nieren en de urinewegen gevormd door de verminderde excretie van urinezuur. Het maximale effect op de urinezuurspiegel van een bepaalde dosering allopurinol wordt na een tot drie weken bereikt; na stoppen van het gebruik is het effect op de urinezuurspiegel na vier dagen verdwenen. De belangrijkste bijwerking is tijdelijke verergering van acute jichtaanvallen bij het begin van de behandeling (eerste maanden) door mobilisatie van bestaande uraatdepots. Hierdoor is het nodig allopurinol insluipend (geleidelijk opbouwend) te doseren. Ook met colchicine of NSAID’s zijn deze grotendeels te voorkomen.
Allopurinol wordt door de meeste patiënten goed verdragen. Soms kan er een allergische reactie ontstaan in de vorm van huiduitslag. Gelukkig komt dat niet vaak voor, maar het is wel een reden om met dit middel te stoppen. Duizeligheid en misselijkheid (te voorkomen door het middel na de maaltijd in te nemen) worden een enkele maal gezien, maar zijn niet ernstig. In geval van allergie voor allopurinol is benzbromaron (Desuric®) het alternatief.

De aandoening begint met een aantasting van het gewrichtskraakbeen, die zich later uitbreidt naar de aangrenzende botlaag en de zachtere weefsels eromheen. Dit alles leidt tot functievermindering van het gewricht en soms ook tot vormverandering, maar vooral tot pijn. Men heeft vooral pijn bij bewegen en belasten, in het bijzonder na rust en aan het einde van de dag. Vaak heeft men ook last van een kortdurende startstijfheid. Bij een soortgelijke afwijking van de wervels en de tussenwervelschijven spreekt men van spondylosis deformans.

Bij de behandeling wordt geprobeerd de oorzaken (voor zover bekend) zo veel mogelijk uit te schakelen. De therapie bestaat uit vermindering van de belasting door af te vallen (als men te zwaar is), gedoseerde rust en beweging, oefentherapie en toediening van warmte. Soms komt orthopedische chirurgie in aanmerking, waarbij vervanging van een heup- of kniegewricht door een kunstgewricht tegenwoordig zeer goed mogelijk is. De gewrichtsvervanging is gewoonlijk zeer succesvol, waardoor de bewegingen en de functie van het gewricht vrijwel altijd worden verbeterd en de pijn sterk afneemt.

Pijnstillers
De behandeling met medicijnen bestaat voornamelijk uit het gebruik van pijnstillers. In eerste instantie wordt altijd met paracetamol (Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®) gestart, omdat dit middel vaak effectief is en erg weinig bijwerkingen kent. Toch worden vaak ook ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s gebruikt als blijkt dat paracetamol niet (meer) zo werkzaam is. Ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (Aleve®) en diclofenac (Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®) komen dan in aanmerking, maar ook acetylsalicylzuur (Alka-Seltzer®, Aspégic®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (Ascal®). Voor meer informatie over dit type pijnstillers wordt verwezen naar Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'.

De bijwerkingen van deze NSAID’s zijn niet gering; het gaat vooral om maag-darmproblemen. Misselijkheid en maagpijn (zuurbranden) komen vaak voor. Ook kunnen maag-darmzweren ontstaan, en soms zelfs maagperforaties en maagbloedingen, vooral bij ouderen (vanaf 60 jaar). De kans op deze nare bijwerkingen kan verminderd worden door de pijnstiller te combineren met misoprostol (Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur (zie ook maagzuurremmers in het onderdeel 'Maagaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'). Misoprostol veroorzaakt echter vaak diarree. De combinatie van NSAID's met een bepaald type maagzuurremmer (een zogenoemde protonpompremmer), omeprazol (Buscozol®, Losec®, Losecosan®), heeft dan echter de voorkeur, omdat maagzuurremmers vrijwel geen bijwerkingen hebben. Een andere mogelijkheid is het gebruik van een zogeheten COX-2-remmer (zie ook cox-2-remmers in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). Deze pijnstillers zouden eveneens de kans op maag-darmproblemen verminderen. Het slikken van Celecoxib (Celebrex®) of etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®) is dan een optie.

Lokale injecties
Als de (pijn)klachten te hevig zijn geworden of als de pijnmedicatie door bijwerkingen niet meer kan worden voortgezet bestaat de mogelijkheid een plaatselijke injectie in het gewricht (intra-articulair) toe te dienen. Het gaat dan om zogenaamde lokale corticosteroïdinjecties. Soms toegediend in combinatie met het lokale anaestheticum lidocaïne om de pijn van de injectie te vermijden. De huidige lokale corticosteroïdinjecties zijn: betamethason (Celestone Chronodose®), dexamethason (Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). De kans op bijwerkingen is erg klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats in het gewricht terechtkomt.

De resultaten van deze injecties zijn nogal eens wisselend. Volgens deskundigen heeft dat te maken met het feit of er al dan niet ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn in het door artrose aangetaste gewricht. Gaat het om uitsluitend slijtage zonder ontstekingsverschijnselen dan is de kans vrij klein dat een lokale corticosteroïdinjectie werkzaam is. Indien vermindering van de klachten optreedt, kan deze verbetering weken tot enkele maanden aanhouden na één enkele injectie.

Een andere optie is het plaatselijk injecteren van hyaluronzuur. Dit is een stof die van nature voorkomt in bindweefsel en andere weefsels van het lichaam en is hoofdbestanddeel van de gewrichtsvloeistof (synovia), waar het als smeermiddel werkt bij alle bewegingen van het gewricht. Door de hoogmoleculaire structuur is hyaluronzuur viskeus genoeg om niet uit het gewricht geperst te worden. Aldus verricht het een stootkussenfunctie in het gewricht. Sinds 1990 worden hyaluronzuurpreparaten in artrotische gewrichten geïnjecteerd met name in versleten kniegewrichten. Het wordt doorgaans eenmaal per week toegediend gedurende minstens drie weken. Gewrichtspijn en stijfheid, die één tot twee dagen kunnen aanhouden, zijn vaak gehoorde bijwerkingen na de injectie. Sommige studies vermelden pijnvermindering en functieverbetering bij maar liefst 75% van de patiënten die ermee behandeld zijn, terwijl het gunstige effect na 2 à 3 maanden merkbaar is. Een betrouwbare meta-analyse (een statistische methode waarin de gegevens van verschillende onderzoeken worden gecombineerd en geanalyseerd) uit 2005 komt echter tot de conclusie dat er '... geen onderbouwing is voor een klinisch relevant effect van intra-articulaire toedieningen met hyaluronzuur vergeleken met een placebo bij patiënten met artrose van het kniegewricht'. Met andere woorden, het staat beslist niet vast of hyaluronzuur bij artrose eigenlijk wel een werkzaam middel is!

Glucosamine: zinvol of kwakzalverij?
In alternatieve kringen wordt glucosamine al lang als een remedie beschouwd bij artrose. Tot voor kort ontbraken echter harde, klinische bewijzen dat glucosamine echt effectief is. Uit de resultaten van een Belgisch onderzoek (in 2001 gepubliceerd in het toonaangevende medische vakblad The Lancet), dat aan alle huidige strenge criteria voldeed, zou blijken dat glucosamine het leed van veel artrosepatiënten wel eens wat zou kunnen verzachten.

Glucosamine is een lichaamseigen stof – een aminosuiker – die een rol speelt bij de opbouw en instandhouding van kraakbeen. Kraakbeen is samengesteld uit eiwitten (collageen) en mucopolysachariden (chondroïtine) die opgebouwd zijn uit lange ketens (polymeren) van N-acetylglucosamine. Samen vormen ze de proteoglycanen. Bij artrose degenereren deze proteoglycanen door zwelling, weglekken en een verhoogde afbraak en/of een veranderde opbouw. Uit het Belgische onderzoek, waarin ruim tweehonderd patiënten van 50 jaar en ouder met artrose van de knieën gedurende drie jaar werden behandeld met glucosamine of een fopmiddel (placebo), bleek dat glucosamine andere, anatomisch zichtbare veranderingen van het kniegewricht voorkómt en de symptomen aanzienlijk vermindert. De bijwerkingen waren mild en verdwenen vanzelf. Een sluitende verklaring voor de werking is niet gevonden. Er zijn wat aanwijzingen dat een verhoogd aanbod van glucosamine de opbouw van proteoglycanen verhoogt, terwijl de afbraak wordt geremd, waardoor de aantasting van het kraakbeen wordt gestabiliseerd. Er zijn ook andere mechanismen geopperd, die weinig met het kraakbeenmetabolisme te maken hebben.

Overigens wordt de therapeutische werking van glucosamine momenteel door diverse deskundigen in binnen- en buitenland sterk betwijfeld, aangezien er na de Belgische studie diverse (betrouwbare) onderzoeken met veel meer artrosepatiënten (vele duizenden) zijn verricht, die geen enkel gunstig effect bij artrose hebben kunnen aantonen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (de 'medicijnenbijbel' van de Nederlandse artsen en apothekers) adviseert dan ook dat '... indien na drie maanden behandeling geen vermindering van de pijn is opgetreden de behandeling dient te worden gestaakt'. In de Verenigde Staten gaat men een stapje verder. Daar mag glucosamine niet als geneesmiddel met een claim van werkzaamheid worden verkocht omdat die nooit is aangetoond. De Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft herhaaldelijk gewezen op het onnut van glucosamine en beschouwt het gebruik ervan als kwakzalverij.

Externe links:
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)
    http://www.kwakzalverij.nl (Vereniging tegen de Kwakzalverij)

Wekedelenreuma
Pijn in het bewegingsapparaat is vaker afkomstig van spieren, pezen en slijmbeurzen dan van de gewrichten. Voor deze pijnklachten is de verzamelnaam ‘wekedelenreuma’ bedacht. Vaak wordt deze term ook gebruikt om de wat algemenere klachten betreffende het spier- en skeletsysteem te omschrijven. De pijn die met deze klachten samenhangt, is in veel gevallen het gevolg van overbelasting. De klachten verdwijnen meestal spontaan na korte of langere tijd. Het scala aan klachten strekt zich uit van kleine ongemakken tot ware kwellingen.

Spierreuma
Spierreuma of polymyalgia rheumatica, afgekort PMR, is een syndroom met ontstekingen aan bepaalde groepen spieren. Polymyalgie betekent pijn in meerdere spieren, terwijl rheumatica op een op reuma gelijkend ziektebeeld wijst. De diagnose wordt na uitsluiting van andere, vaker voorkomende ziekten meestal gesteld aan de hand van symmetrische spierpijnen in schouders, heupen en bovenbenen, in combinatie met een verhoogde bloedbezinkingssnelheid (BSE). Spierreuma komt vrijwel uitsluitend voor bij mensen ouder dan 50 jaar, iets vaker bij vrouwen dan bij mannen. De precieze oorzaak van de spierpijn bij PMR is onbekend, men vermoedt dat ontstoken slagaderen (arteritis) in de spieren de pijn veroorzaken, of dat de spierpijn indirect wordt veroorzaakt door ontstoken gewrichten (artritis). Monsters van spierweefsel van PMR-patiënten vertonen geen afwijkingen.

Spierreuma is te bestrijden met orale corticosteroïd-preparaten prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet FNA) in de vorm van een capsule of tablet. Dit zijn krachtige ontstekingsremmers en immuunsuppressiva (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Vaak duurt zo'n kuur 1 jaar, meestal totdat de bloedbezinkingssnelheid (BSE) gedurende enige tijd weer normaal is. Als de spierreuma niet weg is na de kuur, zal de patiënt de rest van zijn/haar leven prednison of prednisolon moeten slikken. Een latente stijfheid blijft vaak aanwezig, doch hiermee is doorgaans zonder medicatie te leven. Regelmatige beweging: wandelen, fietsen, zwemmen en eventuele therapeutische begeleiding maken een en ander draaglijk. Aangezien bij langdurig gebruik van prednison of andere corticosteroiden vaak botontkalking (osteoporose) optreedt, is het aan te raden in voorkomend geval preventief al extra calcium, vitamine D en bisfosfonaten te geven om dit tegen te gaan (zie ook 'Botontkalking' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Ook andere bijwerkingen kunnen bij langdurig gebruik optreden (zie ook 'Bijwerkingen' in het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling'). Het is dan zaak een minimale onderhoudsdosering te zoeken om het ziekteproces onder controle te houden. Of de voordelen van corticosteroïden opwegen tegen de nadelen, hangt natuurlijk vooral af van de ernst van het ziektebeeld, maar ook van de kennis en de ervaring van de behandelend arts.

Fibromyalgie
Er bestaat vrijwel geen ziektebeeld waarover in medische kringen meer discussie en verwarring bestaat dan fibromyalgie. Letterlijk betekent dit bindweefsel- en spierpijn. Sommige medici ontkennen zelfs het bestaan van deze ziekte. Toch komen de klachten die hiermee verband houden bij 1 tot 5 procent van de bevolking voor, het meest bij personen tussen 35 en 50 jaar en in overgrote meerderheid bij vrouwen. De klachten bestaan uit chronische pijn en stijfheid in verschillende delen van het bewegingsapparaat. Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden, met uitzondering van de zogenoemde drukpunten. Bij het aanraken van deze plaatsen – meestal in de buurt van spieraanhechtingen – wordt hevige pijn gevoeld.

De behandeling is erop gericht de vicieuze cirkel pijn – stress – spierspanning – pijn te doorbreken. Dat lukt soms met warmtetherapie en massage. Behandeling met eenvoudige pijnstillers als paracetamol (Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®) of met wat sterker werkende, ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s (zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') is over het algemeen teleurstellend. Met de combinatie van het NSAID naproxen (Aleve®) en het antidepressivum amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®, zie ook 'Depressieve stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') wordt nog het beste resultaat behaald.

Slijmbeursontsteking en pees(schede)ontsteking
Een slijmbeurs vermindert de wrijving die ontstaat door bewegingen van spieren en pezen over elkaar en over benige uitsteeksels. Een slijmbeursontsteking (bursitis) komt het frequentst voor in de schouder, heup, elleboog of knie. De meest voor de hand liggende behandeling is rust, omdat de ontsteking meestal het gevolg is van overbelasting. Genezing door rust kost tijd, soms heel veel tijd, en dus zoekt men naar andere mogelijkheden. Pijnstillers (zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') en/of fysiotherapie is dan een optie, maar ook daar is soms veel tijd mee gemoeid.

Met een lokale corticosteroïdinjectie (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling') is de ontsteking ook te genezen, en meestal vrij snel. In de slijmbeurs wordt dan een kleine hoeveelheid van een corticosteroïdpreparaat gespoten, samen met een lokaal verdovend middel. De huidige preparaten zijn: betamethason (Celestone Chronodose®), dexamethason (Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). Als het middel op de juiste plaats belandt, werkt het snel. Patiënten kunnen dan na een paar uur het gewricht al weer zonder pijn bewegen. Meestal is één injectie voldoende om er helemaal van af te zijn. De kans op bijwerkingen is klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats terechtkomt.

Een pees- of peesschedeontsteking (tendinitis of tendovaginitis) is meestal ook het gevolg van overbelasting. Veelvoorkomende lokalisaties zijn schouder, pols, elleboog (vooral de zogenoemde tenniselleboog) of achillespees. De behandeling is vrijwel dezelfde als die bij een slijmbeursontsteking: rust, fysiotherapie, eventueel pijnstillers. De indruk bestaat dat lokale corticosteroïdinjecties soms wat minder effectief zijn.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Lage-rugpijn
Hoewel lage-rugpijn niet altijd tot de reumatische aandoeningen wordt gerekend, wordt ze wel in deze paragraaf besproken, omdat de klachten met het bewegingsapparaat te maken hebben. Lage-rugpijn komt zeer vaak voor. Van de totale bevolking heeft 60 tot 90 procent ten minste één keer in het leven last van lage-rugpijn. Deze aandoening komt bij mannen en vrouwen even vaak voor, meestal tussen het vijfentwintigste en vijfenzestigste levensjaar. Lage-rugpijn heeft grote sociaal-economische gevolgen door ziekteverzuim, ziektekosten en uitkeringen in verband met ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Het vooruitzicht voor een patiënt met lage-rugpijn is meestal goed, omdat de pijn bijna altijd weer verdwijnt. De helft van de mensen met rugklachten herstelt binnen een week, en 95 procent binnen drie maanden. Daarna kan de rugpijn terugkomen, soms in minder ernstige vorm. Bij patiënten die vroeger vaak of langdurig rugpijn hadden, zal de rugpijn in het algemeen sneller en heviger terugkomen.

Bij lage-rugpijn kan in 90 tot 95 procent van de gevallen geen duidelijke oorzaak worden aangewezen. Lichte afwijkingen in de stand van rug, benen of voeten en kleine structurele afwijkingen zijn geen verklaring voor lage-rugpijn. Men neemt aan dat deze onverklaarde rugpijn te maken heeft met overbelasting van structuren van de wervelkolom die gevoelig zijn voor pijn, zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. In een kleine minderheid van de gevallen is wél een duidelijke oorzaak aanwezig: spit, hernia, artrose van de wervels en de tussenwervelschijven (spondylosis deformans, zie ook onder ‘Artrose’ in deze sectie) of de ziekte van Bechterew (zie hierboven).

Spit of hernia?
Bij plotseling optredende lage-rugpijn kan men zich vrijwel niet bewegen. Het slachtoffer ligt in een dwangstand in bed en is doodsbenauwd dat hij zich moet verroeren. De kans is groot dat men te maken heeft met een acute spitaanval of met een acute hernia. De arts zal moeten uitmaken om welke aandoening het gaat, hetgeen in de eerste, acute fase niet gemakkelijk is.

Spit (lumbago) is een plotseling optredende hevige pijn, met gedeeltelijke machteloosheid in het gebied van de lendenspieren. Dit ernstige ongemak ontstaat vaak na een onverwachte beweging (vertillen, verstappen), door afkoeling of vermoeidheid, maar kan ook spontaan optreden. De oorzaak is vaak niet duidelijk, maar wordt meestal gezocht in het spier- en bandapparaat, dat tijdelijk in een hevige kramptoestand verkeert. Anders dan bij een hernia, mag men na een aantal dagen – maximaal ongeveer één week – herstel verwachten. Massage en lokale toediening van warmte (infraroodlamp) kunnen verbetering geven, terwijl pijnstillers (ook de wat sterker werkende NSAID’s, zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') weinig effect hebben.

Al vrij lang is bekend dat diazepam (Stesolid®, Valium®) soms wél helpt. Diazepam behoort tot de benzodiazepinen, een groep medicijnen die van belang zijn als slaapmiddelen en als anxiolytica, middelen tegen angst en nervositeit (zie ook de onderdelen 'Slaapstoornissen' en 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Naast een kalmerende en angstonderdrukkende werking heeft diazepam ook een spierverslappende werking. Bij spit doorbreekt diazepam de met hevige pijn gepaard gaande spierkramp in het aangedane gebied. Een groot nadeel is dat de dosering hoger moet zijn dan bij de gebruikelijke toepassingen van diazepam. Daardoor wordt men suf en slaperig en is normaal functioneren nauwelijks mogelijk.

In tegenstelling tot een acute spitaanval heeft een hernia (hernia nuclei pulposi) een duidelijke oorzaak. Het gaat om een uitstulping van de geleiachtige kern (nucleus pulposus) in een tussenwervelschijf van de wervelkolom. Daardoor ontstaat druk op bepaalde zenuwbanen, hetgeen kan leiden tot ernstige klachten, variërend van acute lage-rugpijn zoals bij spit, tot krachtverlies en verminderde reflexen in been en voet. Als de patiënt ook pijn heeft in de achterkant van het boven- en onderbeen, die doortrekt tot in de voet, spreekt men van ischias. Tegenwoordig spreekt men liever van het zogenaamde lumbosacraal radiculair syndroom, meestal afgekort tot LRS.

In veel gevallen gaat een hernia vanzelf over. Bij ernstige uitvalsverschijnselen wordt eerst bedrust (maximaal twee weken) voorgeschreven. De pijn kan worden bestreden met een eenvoudige pijnstiller als paracetamol (Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®) of met wat sterker werkende, ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID’s (zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in deze sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'), maar de kans op succes is vrij gering. Als er na verloop van tijd (enkele maanden) weinig verbetering is en de klachten ernstig blijven (uitvalsverschijnselen!), kan een operatie worden overwogen. Tijdens de operatie wordt de uitstulping die de druk op de zenuwen veroorzaakt, weggenomen.

Een andere mogelijke oorzaak van lage-rugpijn is artrose van de gewrichtjes tussen de wervels (de zogenoemde facetgewrichtjes); de aandoening wordt dan ook facetartrose genoemd. Anders dan bij spit of hernia ontstaat de pijn minder acuut. Afhankelijk van de ernst van de klachten (behalve rug- of nekpijn soms ook uitstralende pijn in benen en armen) kan een facetdenervatie worden uitgevoerd. Hierbij schakelt de anesthesioloog een kleine zenuw van het facetgewricht uit.

Terug