Terug

PIJN  &  PIJNBESTRIJDING

PIJNBESTRIJDING

Pijn kan op vele manieren worden bestreden, niet alleen met medicijnen, maar ook met vele andere behandelingsmethoden. De meest voor de hand liggende manier is het wegnemen van de oorzaak van de pijn. Zo kan kiespijn het effectiefst worden bestreden door een tandheelkundige behandeling. Keelpijn gaat meestal na enige dagen vanzelf over. Bij de meeste mensen is hoofdpijn na een goede nachtrust verdwenen. Om pijnlijke gezwellen of abcessen te verwijderen, worden operatieve ingrepen uitgevoerd. Fysiotherapie kan heel nuttig zijn bij pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat (spieren en gewrichten). Acupunctuur (erg twijfelachtig!), TENS ('transcutane elektrische zenuwstimulatie')en psychotherapie kunnen soms bij chronische vormen van pijn worden toegepast.

Pijn kan met behulp van medicijnen op vele plaatsen en niveaus worden bestreden, vanaf de pijnopwekking tot aan de pijnbeleving en het ontstaan van pijngedrag. Het gaat in principe om de volgende mogelijkheden.

Pijnopwekking, pijngeleiding, pijngewaarwording en pijnbeleving zijn op diverse niveaus te beïnvloeden door pijnstillers en andere medicijnen.

• ‘Kleine’ pijnstillers  en NSAID's; de pijnstillende werking gaat gepaard met een koortsverlagende werking of een ontstekingsremmende werking (NSAID's). Deze stoffen remmen de pijnprikkels op het niveau van de door weefselbeschadiging opgewekte pijnmediatoren.

• Lokale anaesthetica. Deze stoffen veroorzaken een plaatselijke verdoving door de voortgeleiding van de pijnprikkels in de zenuwbanen te blokkeren. Als een dergelijke blokkade wordt toegepast in de buurt van de plaats waar de pijn wordt opgewekt, spreekt men van een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij een tandheelkundige ingreep. Wordt een blokkade in het ruggenmerg toegepast, dan spreekt men van een spinale zenuwblokkade. Door een dergelijke blokkade kunnen grote delen van het lichaam tijdelijk gevoelloos worden gemaakt, zodat ingrijpende operaties kunnen worden uitgevoerd, zonder dat de patiënt buiten kennis is zoals bij een volledige narcose.

• ‘Grote’ pijnstillers, ook wel ‘centraal werkende’ of ‘narcotische analgetica' genoemd. Meestal gaat het om van opium afgeleide stoffen: ‘opiaten’ of 'opioïden'. Deze stoffen beïnvloeden de pijnbanen in het ruggenmerg en de hersenen. Bovendien hebben ze invloed op stemming, angst en emotie.

• Antidepressiva (middelen tegen depressies), antipsychotica (middelen tegen psychosen) en anxiolytica (kalmerende middelen tegen angst) kunnen de emotionele en psychische verwerking van pijn beïnvloeden (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Bovendien hebben antidepressiva, maar ook bepaalde anti-epileptica (middelen tegen epilepsie), een eigen pijnstillende werking op bepaalde typen pijn, zoals brandende sensaties bij gordelroos.

• Algemene anaesthetica. Deze middelen worden uitsluitend gebruikt om een patiënt onder narcose te brengen, zodat ingrijpende operaties kunnen worden uitgevoerd zonder dat de patiënt daar iets van voelt of merkt.

Hieronder worden alleen de ‘kleine' pijnstillers, de NSAID's en de ‘grote’ pijnstillers (opiaten/opioïden) besproken. In het medisch jargon worden pijnstillers ook wel analgetica genoemd (afgeleid van het Griekse woord algesie, dat pijn betekent; analgesie betekent dus het ontbreken van pijn). Men moet zich goed realiseren dat pijnstillers wél de pijn, maar niet de oorzaak van de pijn kunnen wegnemen. De indruk bestaat dat pijnstillers veel te vaak worden gebruikt. Er zijn zelfs mensen die eraan verslaafd zijn. In principe mogen deze middelen slechts tijdelijk worden gebruikt. Uitzonderingen zijn uiteraard de behandelingen van pijn bij kanker, reuma, botontkalking enzovoort.

Stroomdiagram bij pijnbestrijding

‘Kleine’ pijnstillers en NSAID's
De naam 'kleine' pijnstiller heeft te maken met het gegeven dat deze stoffen werkzaam zijn bij bepaalde typen niet al te hevige pijn, zoals hoofdpijn, kiespijn, spierpijn en menstruatiepijn. Ruim een eeuw geleden, om precies te zijn in 1899, bracht de Duitse kleurstoffenfabrikant Bayer als eerste de pijnstiller acetylsalicylzuur op de markt, beter bekend als Aspirine®. Het was het eerste geneesmiddel ter wereld dat geheel langs chemische weg was bereid. Het zou het meest gebruikte geneesmiddel ter wereld worden. Miljoenen mensen met hoofd-, spier- of gewrichtspijn hebben sindsdien baat gevonden bij de pijnstillende werking van aspirine. Ook tegen koorts en reumatische aandoeningen bleek het middel werkzaam te zijn. Door de komst van andere pijnstillers met betere eigenschappen, zoals paracetamol en ibuprofen, werd aspirine als pijnstiller naar het tweede plan verwezen. Toch is de rol van dit middel nog lang niet uitgespeeld, omdat onderzoek heeft uitgewezen dat aspirine de kans op het krijgen van een hartinfarct of een beroerte kan verkleinen (zie ook het onderdeel 'Trombose' in de sectie 'Bloed en Bloedsomloop').

Werking
Hoewel aspirine en andere ‘kleine’ pijnstillers al heel lang worden gebruikt, heeft het tot de jaren zeventig van de vorige eeuw geduurd voordat men enigszins begreep hoe deze stoffen pijn verminderen. Ze blijken de vorming van een belangrijke groep lichaamseigen stoffen, de zogenoemde prostaglandinen, te remmen. Deze hormoonachtige stoffen hebben een aantal belangrijke biologische functies in het lichaam. Sommige spelen een rol bij pijn, koorts en ontsteking, andere prostaglandinen vooral bij het klonteren van bloedplaatjes. Na weefselbeschadiging blijkt dat er prostaglandinen van het E-type en een andere belangrijke pijnmediator (bradykinine) worden gevormd en hevige, plaatselijke pijn kunnen veroorzaken. Dit gaat gepaard met ontstekingsachtige verschijnselen als roodheid en zwelling. Remming van de productie van deze prostaglandinen door aspirine en andere ‘kleine’ pijnstillers zorgt ervoor dat de pijn afneemt en ook de ontstekingsverschijnselen verminderen.

Vooral de gunstige werking op ontstekingsverschijnselen heeft ertoe geleid dat dit type pijnstillers vaak wordt toegepast bij reumatische klachten. Door artsen worden ze bij voorkeur NSAID’s genoemd, afgeleid van het Engelse ‘non-steroidal antiinflammatory drug’ ofwel ‘niet-hormonale ontstekingsremmer’ (deze benaming geeft tevens aan dat er ook hormonale ontstekingsremmers zijn, namelijk de corticosteroïden; zie ook het onderdeel 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Zintuigen'). Tot de bekendste NSAID’s behoren ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®), naproxen (Aleve®), diclofenac (Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K®) en indometacine. Andere, minder bekende NSAID's zijn: aceclofenac (Biofenac®), dexibuprofen (Seractil®), dexketoprofen (Stadium®), flurbiprofen (Froben®), ketoprofen (Orudis®, Oscorel®), meloxicam (Movicox®), nabumeton (Mebutan®), piroxecam (Brexine®), sulindac en tiaprofeenzuur (Surgam®).

Eigenlijk behoort acetylsalicylzuur (Alka-Seltzer®, Aspégic®, Aspirine®, Aspro®) en zijn calciumzout carbasalaatcalcium (Ascal®) ook tot de groep van de NSAID's. Het hangt vooral van de hoogte van de dosering af of naast pijnstilling ook de ontstekingsremmende werking optreedt. Dit gaat niet op voor paracetamol (Daro Paracetamol Vloeibaar®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®, Sinaspril Paracetamol®); anders dan de NSAID's heeft paracetamol uitsluitend een pijnstillende en dus geen ontstekingsremmende werking!
Behalve pijnstillend werkt paracetamol – evenals aspirine en alle andere NSAID’s – ook koortsverlagend. Paracetamol wordt in allerlei combinaties ook vaak als griepmiddel aangeprezen. Dat is behoorlijk misleidend, omdat de griep zelf niet wordt beïnvloed. Alleen de pijn en de koorts worden bestreden, waardoor men zich wat minder beroerd voelt. Veel artsen vinden overigens dat je de koorts beter niet kunt bestrijden, omdat koorts een belangrijk afweermechanisme is in de strijd tegen een (virale) infectie.

Bijwerkingen
Paracetamol, aspirine, carbasalaatcalcium, naproxen en ibuprofen zijn zonder recept verkrijgbaar. Dat komt natuurlijk vooral omdat met deze middelen weinig problemen te verwachten zijn. Dat geldt in het bijzonder voor paracetamol. Dit middel veroorzaakt vrijwel nooit maag-darmklachten en kan ook veilig worden gebruikt door mensen die antistollingsmedicijnen (‘bloedverdunners’) gebruiken.

De andere vrij verkrijgbare pijnstillers hebben meer nadelen dan paracetamol. Aspirine mag alleen worden ingenomen in opgeloste vorm – dus in een glas water of melk – omdat het anders schadelijker is voor de maag. Aspirine mag niet worden gebruikt: - bij menstruatiepijn; - als men een tandheelkundige behandeling moet ondergaan; - gedurende tien dagen vóór een operatie. Ook voor mensen die antistollingsmiddelen (‘bloedverdunners’) gebruiken, is aspirine taboe, omdat bij gebruik van dit middel eventuele bloedingen minder snel stoppen! Overigens heeft deze bijwerking ertoe geleid dat aspirine tegenwoordig voor heel andere doeleinden wordt toegepast dan alleen voor pijnstilling. Aspirine is bijvoorbeeld erg belangrijk geworden voor mensen met een verhoogd risico op een herseninfarct (beroerte) of een hartinfarct. Het risico op deze uiterst gevaarlijke aandoeningen kan worden verminderd door dagelijks aspirine te slikken. De werkzame dosis is dan zo laag dat pijnstilling niet optreedt en dat de kans op de gebruikelijke bijwerkingen veel kleiner is (voor meer informatie over deze toepassing van aspirine zie het onderdeel 'Trombose' in de sectie 'Bloed en Bloedsomloop').

Aspirine, carbasalaatcalcium, ibuprofen en naproxen hebben in hogere doseringen dan die gebruikelijk zijn voor pijnstilling, ook ontstekingsremmende eigenschappen. Dat heeft als voordeel dat ze ook gebruikt kunnen worden bij reumatische aandoeningen. Het nadeel is echter dat er dan bijwerkingen ontstaan die sterk lijken op die van de andere NSAID’s. De bijwerkingen zijn van dien aard dat deze middelen alleen onder medisch toezicht mogen worden gebruikt. Het gaat dan vooral om maag-darmproblemen; misselijkheid en maagpijn (zuurbranden) komen vaak voor. Ook kunnen maag-darmzweren ontstaan, en soms zelfs maagperforaties en -bloedingen, vooral bij ouderen. Niet alle middelen uit deze groep veroorzaken evenveel bijwerkingen. Ibuprofen, diclofenac en naproxen geven duidelijk minder problemen dan indometacine of piroxicam. Bij patiënten met een verhoogd risico op maag-darmcomplicaties - ouderen boven 60 jaar of maag-darmzweren in de voorgeschiedenis - is aangetoond dat preventief gebruik van bepaalde maagzuurremmers, de zogenoemde protonpompremmers (zie ook 'Maagaandoeningen' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'), het risico aanzienlijk verlaagt. Meestal wordt hiervoor omeprazol (Buscozol®, Losec®, Losecosan®) gebruikt. Een andere mogelijkheid is het NSAID te combineren met misoprostol (Cytotec®). Dit is een middel dat het maag(-darm)slijmvlies beschermt tegen de inwerking van maagzuur. Vanwege het bijwerkingenprofiel heeft omeprazol hier een lichte voorkeur.

Andere bijwerkingen van NSAID's zijn nierstoornissen (waardoor oedeem of hoge bloeddruk kan ontstaan) en huidafwijkingen (in de vorm van netelroos, blaasjes of roodheid) en andere overgevoeligheidsreacties (vaak in de vorm van benauwdheid, vooral bij astmapatiënten), zie ook overgevoeligheid in het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen'. Bij minstens 10 procent van de astma-patiënten kan een ‘aspirientje’ een aanval van benauwdheid uitlokken.

COX-2-remmers
Zoals hierboven is uitgelegd, is de pijnstillende en ontstekingsremmende werking van NSAID’s gebaseerd op een verminderde productie van prostaglandinen. Dat is het directe gevolg van remming van het enzym cyclo-oxygenase (afgekort: COX). Behalve bij pijn en ontsteking hebben de prostaglandinen ook een normale ‘huishoudfunctie’; ze beschermen bijvoorbeeld het maagslijmvlies tegen maagzuur. Doordat NSAID’s ook de vorming van deze ‘nuttige’ prostaglandinen remmen, ontstaan bepaalde bijwerkingen, zoals de problemen die met de maag verband houden. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw ontdekte men dat er twee vormen van het COX bestaan: COX-1 en COX-2. Deze twee enzymen lijken veel op elkaar, maar er zijn ook verschillen. COX-1 komt in vrijwel alle organen en weefsels voor en zorgt voor de vorming van die prostaglandinen die belangrijk zijn voor het normaal functioneren van het lichaam. COX-2 wordt pas in grote hoeveelheden geproduceerd op plaatsen waar een ontsteking is ontstaan.

Enkele jaren geleden zijn er nieuwe NSAID’s beschikbaar gekomen, die voornamelijk het COX-2 remmen en – in tegenstelling tot de (‘klassieke’) NSAID’s – nauwelijks invloed hebben op het COX-1. Ze worden dan ook (selectieve) COX-2-remmers genoemd. Omdat ze het COX-1 ongemoeid laten, zullen ze (veel) minder maagproblemen veroorzaken dan de klassieke NSAID’s. Bij hogere doseringen van COX-2-remmers zal ook het COX-1 geremd worden en zullen dus ook weer meer maagproblemen ontstaan. Vooralsnog zijn de pijnstillers celecoxib (Celebrex®) en etoricoxib (Arcoxia®, Auxib®) verkrijgbaar. Tegen de verwachting in blijken de bijwerkingen op de nieren niet te verschillen van die van de klassieke NSAID’s. Over de veiligheid betreffende het hart en de bloedvaten (in de hersenen) van de COX-2-remmers is (grote) onzekerheid gerezen doordat in september 2004 een van de eerste COX-2-remmers, rofecoxib (Vioxx®), door de fabrikant van de markt werd gehaald wegens een verhoogd risico op hartinfarcten en beroerten (CVA’s). Of ook bij de andere COX-2-remmers het risico op hartinfarcten en CVA’s is verhoogd, is nog onduidelijk.

‘Grote’ pijnstillers: opiaten en opioïden
In tegenstelling tot de ‘kleine’ pijnstillers worden de ‘grote’ pijnstillers vooral gebruikt om zeer hevige, acute en chronische pijnen te onderdrukken, zoals koliekpijn (door nier- of galstenen), pijn bij een hartinfarct of na een operatie en pijn als gevolg van kanker. We spreken van opiaten als ze afkomstig zijn uit opium (dit is het aan de lucht gedroogde sap uit de papaverbol [Papaver somniferum]) zoals morfine (Kapanol®, Morfine Drank/Injecties/Zetpillen FNA, Morfine Retardtabletten®, MS Contin®, Oramorph®) en codeïne. Men spreekt van opioïden als het gaat om synthetische stoffen die dezelfde werking hebben als morfine.

De werking van opiaten of opioïden heeft niets van doen met pijnmediatoren, zoals bij de ‘kleine’ pijnstillers. Ook blokkeren ze geen zenuwbanen, zoals de lokale anaesthetica. Hun werking speelt zich voornamelijk af in het ruggenmerg en in de hersenen. Daar bezetten ze de opiaatreceptoren, die hiervoor al genoemd zijn. Men vermoedt dat daardoor enerzijds invloed wordt uitgeoefend op de selectie van pijnprikkels die worden doorgelaten via het ruggenmerg, wat resulteert in een verhoging van de pijndrempel. Anderzijds wordt de pijn als minder onaangenaam ervaren, omdat ook de psychische verwerking van pijn in het limbische systeem van de hersenen wordt beïnvloed. Met andere woorden: de pijntolerantie is verhoogd.

Behalve morfine worden ook diverse andere 'grote' pijnstillers bij de bestrijding van hevige pijnen gebruikt, zoals alfentanil (Rapifen®), dextromoramide (Palface®, Palfium®), fentanyl (Actiq®, Durogesic®, Instanyl Neusspray®), hydromorfon (Palladon®), methadon (Methadon Drank FNA, Pinadone®, Symoron®), nicomorfine (Morzet®), oxycodon (OxyContin®, OxyNorm®), pethidine, piritramide (Dipidolor®), remifentanyl (Ultiva®) en sufentanil (Sufenta®).
Buprenorfine (BuTrans®, Temgesic®, Transtec®), codeïne, dextropropoxyfeen (Depronal®), pentazocine (Fortral®) en tramadol (Tramagetic®, Tramal®) behoren eveneens tot de 'grote' pijnstillers, maar hun werking is (veel) minder sterk dan die van morfine. Vooral codeïne wordt nogal eens gebruikt in vaste combinaties met paracetamol, aspirine of carbasalaatcalcium (zie hiervoor: 'Kleine' pijnstillers en NSAID's). Een belangrijke aanwinst is een pleister met fentanyl (Durogesic®), een zeer sterk werkend opioïd. Dit preparaat is vooral bedoeld voor kankerpatiënten met hevige pijnen, die door chemotherapie of bestraling zo misselijk zijn dat toediening van morfine via de mond niet meer mogelijk is. De pleister werkt ongeveer drie dagen. Sinds kort wordt buprenorfine ook als pleister op de markt gebracht onder de naam Transtec®. Voor de behandeling van ernstige chronische pijnen is de fentanylpleister echter veel effectiever.

Verslavende werking
Naast pijnstilling hebben de opiaten/opioïden een groot aantal andere effecten, waarvan sommige therapeutische betekenis hebben, maar andere (zeer) ongewenst zijn. Het grootste probleem is de verslavende werking (zie ook het onderdeel 'Opiaten: Heroïne, Morfine en Methadon' in de sectie 'Verslaving'). Behalve dat de pijn wordt onderdrukt, ervaart de gebruiker een zeer prettige roes: neerslachtigheid en depressieve gevoelens – die vaak samengaan met chronische pijn – verdwijnen meestal als sneeuw voor de zon. Als het opiaat/opioïd is uitgewerkt, komt niet alleen de pijn terug, maar ook de negatieve stemming, vaak zelfs in verhevigde mate. De neiging om het middel opnieuw te gebruiken is dan wel groot. Intensief gebruik leidt dan ook vrij snel tot afhankelijkheid en verslaving. Niet voor niets vallen in Nederland alle sterk werkende opiaten/opioïden onder de Opiumwet. Deze wet is onder meer bedoeld om een strenge controle te kunnen uitoefenen op het medisch gebruik van deze stoffen.

Bij zorgvuldig gebruik van opiaten/opioïden als pijnstiller – dus zonder de bedoeling er alleen een prettige roes door te krijgen – is de verslavende werking meestal nauwelijks een probleem. Juist de angst voor verslaving heeft er in het verleden vaak toe geleid dat men geen opiaten/opioïden voorschreef, waardoor onnodig veel pijn is geleden. De Opiumwet stelt het niet-medisch gebruik (dus illegaal gebruik van bijvoorbeeld heroïne, het sterkere zusje van morfine) strafbaar. Codeïne, dextropropoxyfeen, pentazocine en tramadol vallen niet onder de Opiumwet, omdat niet alleen hun pijnstillende werking veel minder is, maar ook hun verslavende werking.

Methadon wordt behalve als pijnstiller regelmatig gebruikt bij de zogenoemde heroïne-ontwenningstherapie. Bij deze ontwenningstherapie krijgen mensen die verslaafd zijn geraakt aan heroïne maar toch willen afkicken, dagelijks methadon toegediend in een steeds lagere dosis. Zou men het gebruik van heroïne in één keer staken, dan raakt het lichaam danig van slag: men wordt doodziek. Deze ontwenningsverschijnselen zijn goed te bestrijden met methadon. Door dagelijks de hoeveelheid methadon te verminderen, kunnen de meeste ontwenningsverschijnselen worden voorkomen. Dat het afkicken van heroïne met methadon erg moeilijk is, is de laatste jaren wel duidelijk geworden. De meeste heroïneverslaafden die op die manier probeerden af te kicken, raakten vervolgens verslaafd aan methadon. Men spreekt tegenwoordig dan ook liever van een methadononderhoudstherapie. Met de huidige methadonverstrekking aan verslaafden voorkomt men dat deze mensen ziek worden, bijvoorbeeld omdat zij de heroïne op de zwarte markt niet meer kunnen betalen. Zij hoeven er dan niet op uit om toch aan heroïne te komen (‘scoren’). Dit voorkomt veel overlast voor de omgeving (diefstal, berovingen, prostitutie enzovoort).

Andere bijwerkingen
Behalve verslaving hebben de (sterkwerkende) opiaten/opioïden nog een ander groot nadeel: ademremming. Bij overdosering (meestal na illegaal gebruik) kan men door verstikking overlijden. Om deze uiterst gevaarlijke bijwerking tegen te gaan, is naloxon ontwikkeld, een zogenaamde opiaatantagonist. Als het wordt toegediend na een overdosering met een opiaat/opioïd, verdringt naloxon het opiaat/opioïd van de opiaatreceptoren in de hersenen. Daardoor wordt niet alleen de pijnstillende en roesverwekkende werking tegengegaan, maar ook de levensbedreigende ademremming. Naloxon kan alleen per injectie rechtstreeks in een ader (intraveneus) worden toegediend en heeft binnen enkele minuten al effect. Elke arts die wel eens opiaten voorschrijft en/of met verslaafden te maken heeft, heeft enkele ampullen in zijn doktertas.

Andere bijwerkingen van opiaten/opioïden zijn die op het maag-darmkanaal: misselijkheid (of zelfs braken) en obstipatie. De misselijkheid ontstaat vooral in het begin van het gebruik. Na enkele dagen zijn deze klachten meestal veel minder. De obstipatie, die bij vrijwel iedereen ontstaat die gedurende langere tijd een opiaat gebruikt (ook de zwakker werkende opiaten als codeïne en tramadol veroorzaken obstipatie!), is erg hinderlijk. Door ook het laxeermiddel lactulose (Duphalac Stroop®, Laxeerdrank®, Laxeersiroop®, Legendal®) of lactitol (Importal®) te gebruiken, kan de stoelgang aanzienlijk verbeteren, zie ook laxeermiddelen in het onderdeel 'Obsipatie' in de sectie 'Spijsvertering & Lever'.
Een geheel nieuwe aanpak van de door opiaten/opioïden veroorzaakte obstipatie is een onderhuidse injectie met methylnaltrexon (Relistor®). Dit is net als naloxon een opiaatantagonist, die in principe dus in staat is het opiaat/opioïd van de opiaatreceptoren te verdringen. Maar doordat de chemische structuur van methylnaltrexon enigszins anders is dan die van naloxon, werkt methylnaltrexon uitsluitend buiten het centrale zenuwstelsel en de hersenen. Omdat de door opiaten veroorzaakte obstipatie het gevolg is van de directe beïnvloeding van opiaatreceptoren in het maag-darmkanaal, is methylnaltrexon in staat alléén de obstipatie te verminderen zonder dat de pijnstillende werking van het gebruikte opiaat wordt verminderd. Een andere optie om de hinderlijke obstipatie te verminderen is het combinatiepreparaat Targinact®, een vaste, oraal werkzame combinatie van het opioïd  oxycodon en de opiaatantagonist naloxon.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug