LUCHTWEGEN & ADEMHALING
ASTMA en COPD
Tot halverwege de jaren 90 van de vorige eeuw sprak men meestal van CARA als men het over astma, chronische bronchitis of longemfyseem had. CARA staat voor chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, wat wil zeggen: langdurige, niet-specifieke aandoeningen van de luchtwegen. Met CARA bedoelde men beslist niet één bepaald, goed omschreven ziektebeeld. Het was eigenlijk niet meer dan een overkoepelende term voor verschillende aandoeningen van de luchtwegen. Tegenwoordig worden de ziektebeelden die tot CARA behoorden, veel liever apart benoemd. (Long)artsen spreken dus liever over astma, chronische bronchitis of longemfyseem dan over CARA. Men heeft de indruk dat het ziektebeeld van de individuele patiënt dan beter wordt getypeerd. Bovendien hebben de luchtwegaandoeningen verschillende ontstaanswijzen, hetgeen gevolgen heeft voor de behandeling. Omdat chronische bronchitis en longemfyseem wat ontstaanswijze en beloop betreft, dikwijls in elkaars verlengde liggen, worden deze aandoeningen in vakkringen ‘chronische obstructieve longziekten’ genoemd, meestal afgekort tot COPD (afkomstig van het Engelse ‘chronic obstructive pulmonal disease’).
Men schat dat ongeveer 10 tot 15 procent van alle Nederlanders in de loop van hun leven een of andere vorm van astma of COPD krijgt of ooit heeft gehad. Op de kinderleeftijd komt astma al vaak voor, bij jongens bijna twee keer zo vaak als bij meisjes . Ook bij ouderen is het aantal mannelijke patiënten met astma of COPD groter. In bepaalde families komt astma veel vaker voor dan in andere families. Er is dus duidelijk sprake van een erfelijke aanleg, maar niet iedereen met deze aanleg krijgt klachten. De wisselwerking tussen aanleg en het aanbod van prikkels uit de omgeving bepaalt of iemand klachten krijgt of niet.
De normale ventilatie van een longblaasje
en de ventilatie tijdens een astma-aanval.
Astma
Het woord astma is afkomstig van het Griekse woord asthma, dat letterlijk
verstikking betekent. Aanvallen van benauwdheid, piepende ademhaling en
hoesten zijn dan ook de voornaamste kenmerken van deze aandoening. Soms wordt
ook taai, wit slijm opgehoest. Tussen de aanvallen door hoeft men helemaal geen
klachten te hebben. Bij astma zijn de luchtwegen vernauwd (bronchoconstrictie)
doordat de gladde spieren rond de kleinere luchtpijpvertakkingen (bronchiën
en bronchioli) verkrampen. Daarnaast zwelt het slijmvlies dat de luchtwegen
aan de binnenzijde bekleedt, en wordt meer slijm geproduceerd. Dat hoopt zich op
in de luchtpijpvertakkingen en belemmert de doorgang voor lucht. Het gezwollen
slijmvlies is een kenmerk van ontsteking, maar die moet men niet verwarren met
een ontsteking door een bacteriële of virale infectie.
Allergie
Bij kinderen wordt een astma-aanval vaak uitgelokt door overgevoeligheid
(allergie) voor allergenen (zie ook 'Hooikoorts' elders in deze
sectie 'Luchtwegen & Ademhaling' en in de onderdelen 'Jeuk' en 'Huidallergieën'
in de sectie 'Huid & Zintuigen').
Vooral allergie voor de huisstofmijt komt veel voor, maar ook voor haren van
huisdieren of stuifmeelkorrels (pollenallergie). Een allergie moet men
zien als een uit de hand gelopen verdedigingsreactie van het lichaam waarbij met
behulp van
antistoffen en afweercellen vreemde stoffen en deeltjes
onschadelijk worden gemaakt. Bij allergie reageert het afweersysteem op een
overdreven manier. Het ziet een mug aan voor een olifant en reageert daarop met
zwaar geschut. Bij het gevecht tussen vreemde stoffen (allergenen) en het
afweersysteem komen tussenstoffen (mediatoren) vrij die zeer actief zijn
en allerlei reacties kunnen oproepen. Eén van die tussenstoffen is histamine,
dat vooral bij hooikoorts erg actief is. Bij astma komen nog vele andere
tussenstoffen vrij. Ze zijn verantwoordelijk voor de ontstekingsverschijnselen
en de samentrekking van de gladde spieren rond de luchtpijpvertakkingen. Deze
reactie treedt altijd op als iemand in aanraking komt met een stof waarvoor hij
allergisch is. Dat kan onmiddellijk gebeuren, maar ook pas na vele uren. Zo’n
late reactie kan ’s nachts tot astmaklachten leiden, nadat er overdag contact is
geweest met het allergeen.
Hyperreactiviteit
Ook andere prikkels dan allergie kunnen astma uitlokken, zoals tabaksrook, koude
lucht, mist, luchtverontreiniging, inspanning en hevige emoties. Men spreekt dan
van hyperreactiviteit. Dat wil zeggen dat prikkels die bij andere mensen
nauwelijks gevolgen hebben, bij astmapatiënten tot benauwdheid leiden. Bij
volwassenen zijn allergische prikkels vaak van minder belang dan bij kinderen.
Bij hen speelt vooral de hyperreactiviteit voor niet-allergische prikkels een
rol.
Diverse plantaardige en dierlijke producten kunnen
ingeademd worden en een allergische vorm van astma veroorzaken, vooral
bij kinderen.
COPD: chronische
bronchitis en longemfyseem
Bij chronische bronchitis staan het hoesten en een
overvloedige slijmproductie op de voorgrond. Deze klachten kunnen maandenlang
aanwezig zijn, vaak elk jaar opnieuw. Opvallend is dat de ziekte meestal pas na
het veertigste levensjaar ontstaat. Soms is er sprake van een overgang van astma
(die niet goed behandeld is) naar chronische bronchitis. Men spreekt dan ook wel
van astmatische bronchitis. Chronische bronchitis kan echter ook ontstaan
terwijl de patiënt nooit astma heeft gehad. In het laatste geval begint de
aandoening vaak met een ‘hoestje’ na een verkoudheid of griep. De klachten
willen maar niet vanzelf overgaan en langzaam wordt de hoest wat erger en gaat
men slijm ophoesten. Bij inspanning wordt men kortademig, later ook in rust. De
slijmophoping in de longen veroorzaakt niet alleen kortademigheid, maar is ook
een bron voor infecties met virussen of bacteriën. Deze infecties kunnen de
toestand in korte tijd flink verergeren. In zo’n geval spreekt van een
exacerbatie.
Verreweg de belangrijkste factor bij het ontstaan van chronische bronchitis is roken, maar daarnaast spelen ook luchtverontreiniging (ozon, stikstofoxiden) en erfelijke aanleg een rol. Evenals bij astma is er sprake van ontstekingsverschijnselen en van hyperreactiviteit, waarbij dus vooral niet-allergische prikkels benauwdheid veroorzaken.
Zijn de ontstekingsverschijnselen van het slijmvlies van de luchtwegen min of meer permanent geworden, dan zullen er veranderingen van het longweefsel ontstaan. De activiteit van de trilhaarcellen verdwijnt, de wanden van de luchtpijpvertakkingen worden dikker en de longblaasjes raken beschadigd, waarbij ook bloedvaatjes verloren gaan. Het resultaat is dat de rekbaarheid van de longen aanzienlijk afneemt. Deze veranderingen zijn niet meer te herstellen; men spreekt dan van longemfyseem. Blijft het ontstekingsproces bestaan, dan zal er steeds meer longweefsel kapotgaan, waardoor uiteindelijk steeds minder zuurstof kan worden opgenomen. Ook andere organen, zoals het hart, kunnen dan ernstig beschadigd raken.
Behandeling
Astma en COPD zijn in principe niet te genezen. De klachten die
erdoor ontstaan, zijn vaak wel te onderdrukken of te voorkómen. Er zijn sterke
aanwijzingen dat door tijdige behandeling onherstelbare longbeschadigingen
kunnen worden voorkomen of dat het ontstaan ervan op zijn minst kan worden
vertraagd.
Bij de behandeling probeert men in eerste instantie prikkels te vermijden die de klachten kunnen uitlokken. Bij allergie moet men dus het contact met allergenen zo veel mogelijk beperken. Afhankelijk van het type allergeen (huisstofmijt, huisdier, pollen) zijn er diverse maatregelen mogelijk (zie ook 'Hooikoorts' elders in deze sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Anders dan bij hooikoorts is immunotherapie (ook wel hyposensibilisatie genoemd) - het verminderen van de overgevoeligheid voor allergenen door een kuur met een aantal onderhuidse injecties met extracten van allergenen waarvoor men overgevoelig is - niet werkzaam gebleken.
Bij hyperreactiviteit zijn weer andere maatregelen mogelijk, bijvoorbeeld het vermijden van rokerige ruimten. Het spreekt vanzelf dat patiënten met astma of COPD zelf niet mogen roken! Dat geldt overigens ook voor hun huisgenoten! Door lichamelijke inspanning kan benauwdheid (inspanningsastma) ontstaan. Toch is dit de enige prikkel die men niet moet vermijden. Juist voor patiënten met astma of COPD is een goede lichamelijke conditie van het grootste belang. Daarom is het goed een sport te beoefenen, ook al moet men van tevoren een medicijn gebruiken om niet benauwd te worden. Ook het aanleren van gerichte ademhalingstechnieken is erg nuttig.
Medicijnen
Er zijn diverse medicijnen die bij astma en COPD worden gebruikt. Men
moet zich echter goed realiseren dat geen enkel medicijn deze ziekten definitief
kan genezen. Wel kunnen ze tijdelijk de klachten verlichten of voorkómen. Bij
niet al te ernstige klachten kan de patiënt meestal door de huisarts worden
behandeld en begeleid. Bij ernstige klachten moet een longarts worden
ingeschakeld. Kinderen met ernstig astma worden meestal door een kinderarts
behandeld.
Er zijn vijf categorieën medicijnen bij astma en COPD:
luchtwegverwijders (bronchospasmolytica);
allergiemiddelen (anti-allergica);
ontstekingsremmers (corticosteroïden);
overige middelen (antibiotica, hoestmiddelen)
combinatiepreparaten
Luchtwegverwijders
Deze medicijnen ontspannen de verkrampte spieren rond de kleinere
luchtwegen, waardoor ze beter doorgankelijker worden voor lucht. Ze worden ook
wel bronchospasmolytica genoemd. Ze worden
vooral gebruikt bij een benauwdheidsaanval. Meestal worden ze per inhalatie
(via een dosisaërosol of een poederinhalator) toegediend.
Bètasympathicomimetica
Luchtwegverwijders die tot de zogenoemde kortwerkende bètasympathicomimetica behoren,
kunnen de benauwdheid zeer snel (binnen vijf minuten) opheffen. De ingewikkelde
naam van deze middelen is afgeleid van het woord sympathicus, een
zenuwnetwerk dat samen met zijn natuurlijke tegenhanger, de parasympathicus,
het autonome zenuwstelsel
vormt (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Bij
inspanningsastma kunnen deze middelen een aanval voorkómen. Veelgebruikte
luchtwegverwijders van dit type zijn salbutamol (Airomir®,
Ventolin®)
en
terbutaline (Bricanyl®). Bij toediening via
inhalatie komen zelden bijwerkingen voor. Bij hogere doseringen, dus na (te)
veel pufjes, kunnen de handen gaan trillen (tremoren), en kunnen
hartkloppingen en onrust ontstaan. Bij jonge kinderen die deze medicijnen nog
niet goed per inhalatie kunnen gebruiken, kan men salbutamol (Ventolin
oraal®) ook als drank, dus via de
mond, toedienen. Maar toediening per inhalatie heeft altijd de voorkeur, omdat
er dan geen bijwerkingen hoeven te ontstaan. Om nachtelijke aanvallen van benauwdheid te voorkomen
gebruikt men salmeterol (Serevent®) of formoterol (Atimos®,
Foradil®, Oxis®). Dit zijn zogenaamde langwerkende bètasympathicomimetica die veel minder geschikt
zijn om een plotselinge aanval van benauwdheid te stoppen. Hun werkingsduur is
echter aanzienlijk langer dan die van de kortwerkende bètasympathicomimetica:
12 uur of langer versus 4-6 uur. Ze worden vaak
met succes gebruikt door mensen met COPD.
Parasympathicolytica
Een ander type luchtwegverwijder is ipratropium (Atrovent®)
en het nieuwere
tiotropium (Spiriva®), beide behorend tot de zogenaamde
parasympathicolytica. De ingewikkelde naam van deze middelen is afgeleid
van het woord parasympathicus, een zenuwnetwerk dat samen met zijn
natuurlijke tegenhanger, de sympathicus, het
autonome zenuwstelsel
vormt (zie ook de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Deze middelen
werken als luchtwegverwijder wat minder snel (na 20 tot 45 minuten) dan bètasympathicomimetica, maar
ze remmen ook de slijmvorming in de luchtwegen. Vooral bij chronische bronchitis
waarbij slijmvorming een belangrijk kenmerk is, zijn ipratropium
en tiotropium erg nuttige middelen. Net als de hierboven genoemde
luchtwegverwijders van het type bètasympathicomimetica worden ipratropium en tiotropium per inhalatie toegediend.
De bijwerkingen zijn doorgaans mild: een droge mond die meestal alleen in het
begin van de behandeling optreedt; verder kunnen ook weleens duizeligheid,
hoofdpijn en stem- en smaakstoornissen optreden.
Theofylline
Alleen bij (zeer) ernstige vormen van astma en COPD wordt nog een ander type
luchtwegverwijder gebruikt, namelijk theofylline (Theofylline
Klysma FNA, Theolair®).
Deze stof kan niet per inhalatie worden toegediend, maar wel via de mond (als
tablet), via de anus (als klysma) of per injectie (als infuus). Theofylline moet
heel nauwkeurig worden gedoseerd, omdat het veel bijwerkingen kan veroorzaken.
Het vaststellen van de juiste dosering gebeurt altijd in het ziekenhuis met
behulp van bepalingen van de bloedspiegel van theofylline. Bij zeer ernstige benauwdheid (zowel bij astma als bij COPD), waarbij de
longfunctie snel achteruit dreigt te gaan (exacerbaties of status
asthmaticus) wordt theofylline ook als infuus
toegediend. Nauw verwant met de werking van theofylline is de werking van
roflumilast (Daxas®), een middel dat sinds kort verkrijgbaar is en
geïndiceerd is bij de onderhoudsbehandeling van ernstige COPD. Meestal wordt het
gebruikt in combinatie met een ander type luchtwegverwijder. Het kan alleen via
de mond (oraal) worden toegediend. Bijwerkingen zijn gewichtsverlies,
maag-darmstoornissen (misselijkheid, diarree, buikpijn),slapeloosheid en
hoofdpijn.
Allergiemiddelen
Bij allergische reacties spelen mestcellen een belangrijke rol.
Ze zijn ervoor verantwoordelijk dat er uiterst reactieve tussenstoffen (mediatoren)
vrijkomen, die de luchtwegen vernauwen en ontstekingsverschijnselen van het
slijmvlies opwekken. Remming van het vrijkomen van dergelijke
tussenstoffen voorkomt dus het ontstaan van astmatische klachten.
Cromonen
De
cromonen cromoglicinezuur (Lomudal®, natriumcromoglicaat) en nedocromil
(Tilade®) gaan het vrijkomen van deze tussenstoffen tegen. Het ligt dus voor de
hand dat ze alléén preventief werken. Bij plotselinge benauwdheid hebben ze geen
effect. Ze kunnen uitsluitend per inhalatie worden toegediend en hebben geen
bijwerkingen. Soms kan na het inhaleren wel eens een kriebelhoest ontstaan, maar
met een slok water is dat meestal gauw over. Voor een optimale beschermende
werking moeten deze middelen gedurende vier tot zes weken vier keer per dag
worden geïnhaleerd. Om inspanningsastma te voorkomen (bijvoorbeeld om
benauwdheid door sportbeoefening tegen te gaan) zijn beide stoffen werkzaam als
ze 15 tot 30 minuten van tevoren worden toegediend. De laatste jaren worden
cromoglicinezuur en nedocromil niet vaak meer voorgeschreven ter preventie van
astma. De inhalatiecorticosteroïden (zie hieronder) blijken namelijk veel
effectiever om de aanvalsfrequentie van astma te verminderen.
Antihistaminica
Antihistaminica, die bij hooikoorts zeer werkzaam
kunnen zijn en ook bij sommige vormen van jeuk en bepaalde huidallergiën worden
gebruikt (zie ook de onderdelen 'Jeuk' en 'Huidallergieën'
in de sectie 'Huid & Zintuigen'), beschermen
astmapatiënten nauwelijks tegen de prikkels die de luchtwegen vernauwen. Behalve
histamine komen er nog veel andere tussenstoffen vrij als gevolg van
allergische reacties. Desondanks wordt bij jonge kinderen wel eens ketotifen
(Zaditen®) in de vorm van een stroop gebruikt. Het leidt nogal eens tot sufheid
en slaperigheid en zou beter van de markt kunnen worden gehaald.
Antileukotriënen
Een vrij nieuwe groep medicijnen bij astma zijn de zogenoemde
antileukotriënen. Leukotriënen zijn, net als histamine, tussenstoffen die
vrijkomen bij allergische reacties. Ze veroorzaken de typische
ontstekingsachtige verschijnselen die kenmerkend zijn bij astma, zoals
vernauwing van de luchtwegen (bronchoconstrictie) en een toegenomen
slijmproductie. Antileukotriënen kunnen deze effecten van leukotriënen
blokkeren, met als resultaat een therapeutisch effect bij astma. In Nederland is
alleen montelukast (Singulair®) verkrijgbaar, dat via de mond (oraal)
moet worden ingenomen. Het middel is niet geschikt om een plotselinge aanval van
benauwdheid te onderdrukken, daarvoor moeten bètasympathicomimetica
(zie hierboven)
per inhalatie worden gebruikt. Montelukast wordt dan ook alleen als
onderhoudsbehandeling toegepast om aanvallen te voorkómen. De waarde van
montelukast bij de behandeling van astma is nog niet helemaal duidelijk. Het
wordt tot nu toe alleen in combinatie met andere astmamiddelen (bètasympathicomimetica
en inhalatiecorticosteroïden) gebruikt. Als bijwerkingen zijn onder meer
buikpijn en hoofdpijn beschreven en bij jonge kinderen vooral dorst.
Immunomodulantia
De laatste tijd is er een nieuwe groep van stoffen tot ontwikkeling
gekomen die de functie van het afweer(immuun)systeem beïnvloeden (moduleren:
stimuleren of onderdrukken). Ze behoren tot de zogenaamde 'biologicals',
waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met
geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie)
worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals
antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een
belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Met betrekking tot de
behandeling van allergisch astma is tegenwoordig omalizumab (Xolair®)
verkrijgbaar; dit is een zogenaamd monoklonaal antilichaam, een eiwit dat
selectief in staat is bepaalde immunoglobulinen (IgE's, eiwitten die door
het afweersysteem worden gevormd) in het bloed van een allergische patiënt te
blokkeren. Aangezien deze IgE's een belangrijke schakel zijn bij het ontstaan
van heftige allergische reacties die tot een astma-aanval leiden, zullen door
blokkade van deze IgE's dergelijke aanvallen veelal uitblijven. Het middel is
peperduur en kan alleen via injecties (onderhuids) worden toegediend. Het wordt
dan ook alleen gegeven bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar met een zeer
ernstige vorm van allergisch astma, die met de gebruikelijke astmamiddelen
nauwelijks zijn in te stellen. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn en
reacties op de injectieplaats zoals pijn, jeuk, roodheid en zwelling. Vooral bij
kinderen komen hoofdpijn en koorts relatief vaak
voor.
Ontstekingsremmers
De enige medicijnen die de ontstekingsverschijnselen bij astma
(en soms bij COPD) effectief verminderen, zijn tot nu toe de corticosteroïden.
Het zijn zeer werkzame stoffen, die worden gebruikt bij veel andere ernstige
ziekten die gepaard gaan met ontstekingen (zie ook 'Bijnierschorshormonen'
in de sectie 'Hormonen &
Stofwisseling'). De uitgesproken gunstige werking bij astma wordt vooral
toegeschreven aan remming van het binnendringen van ‘ontstekingscellen’ (witte
bloedcellen) uit het bloed in het slijmvlies van de luchtwegen, en remming van
de vorming van vrijwel alle tussenstoffen uit mestcellen. Het
resultaat is een afname van de slijmvlieszwelling en van de
prikkelbaarheid (hyperreactiviteit) van de luchtwegen.
Inhalatiecorticosteroïden
Vroeger konden corticosteroïden alleen via de mond of per injectie worden
toegediend. Tegenwoordig worden ze bij voorkeur per inhalatie gegeven;
men spreekt dan van inhalatiecorticosteroïden. Deze toedieningswijze
heeft grote voordelen omdat de niet geringe bijwerkingen van corticosteroïden
dan vrijwel niet kunnen optreden. Ze zijn niet geschikt om een plotselinge
aanval van benauwdheid te stoppen, maar des te meer bij continu dagelijks
gebruik (onderhoudsbehandeling) om plotselinge aanvallen te voorkomen.
Bij de behandeling van COPD zijn inhalatiecorticosteroïden echter
minder effectief dan bij astma.
Op dit moment zijn vier inhalatiecorticosteroïden beschikbaar: beclometason (Beclodin®, Qvar®), budesonide (Pulmicort®, Ribuspir®), ciclesonide (Alvesco®) en fluticason (Flixotide®). De enige bijwerkingen die soms kunnen optreden, zijn heesheid of keelpijn en schimmelinfecties in de mond. Deze hinderlijke bijwerkingen kunnen meestal worden voorkómen door na iedere inhalatie de mond te spoelen met water (daarna het water niet doorslikken, maar uitspugen!).
Systemische corticosteroïden
Bij zeer ernstige benauwdheid (zowel bij astma als bij COPD), waarbij de
longfunctie snel achteruit dreigt te gaan (exacerbaties) ondanks het
continue gebruik van inhalatiecorticosteroïden en intensieve
luchtwegverwijding met bètasympathicomimetica
wordt een corticosteroïd via de mond
gegeven: prednison (Lodotra®) of prednisolon (Prednisolon Capsules/Drank/Tablet
FNA). Er bestaat dan geen twijfel over het gunstige effect van een tijdige
(binnen één uur) behandeling op het verminderen van de benauwdheid en het
herstel van de longfunctie. Om de bijwerkingen die na langdurig gebruik kunnen ontstaan, zo veel
mogelijk te beperken, moeten deze middelen zo kort mogelijk (meestal vijf dagen)
worden gegeven. Men spreekt dan van een stootkuur. Soms zijn langere
kuren echter onvermijdelijk. In een nog ernstiger situatie, waarbij de
patiënt zelfs blauw begint aan te lopen door ademnood en de genoemde
exacerbatiebehandeling onvoldoende werkzaam blijkt te zijn – men spreekt dan van status asthmaticus –
wordt nog intensiever medicatie gegeven eventueel in combinatie met de
luchtwegverwijder theofylline (zie hierboven). Meestal wordt dan ook extra zuurstof aan de inademingslucht
toegevoegd. Afhankelijk van de situatie kan zelfs een zeer hoge dosis van het
corticosteroïd hydrocortison (Solu-Cortef®) via een rechtstreekse inspuiting in een ader (intraveneuze
infusie) aan de patiënt worden toegediend. Uiteraard gebeuren deze
procedures alleen in het ziekenhuis.
Overige middelen
De overige middelen die bij astma of COPD worden gebruikt, zijn
antibiotica en hoestmiddelen. Antibiotica worden alleen
voorgeschreven bij bacteriële infecties. Een verkoudheid of griep kan bij
patiënten met astma of COPD veel en langdurige klachten van de longen
veroorzaken. Toch hebben antibiotica daar geen enkele invloed op, omdat een
verkoudheid of griep door een virus wordt veroorzaakt. Wél is het belangrijk dat
een patiënt elk najaar de griepvaccinatie gaat halen bij de huisarts.
Antibiotica
Hoewel bacteriële luchtweginfecties geen oorzaak zijn van chronische bronchitis, komen
ze regelmatig voor bij patiënten met COPD. Als het opgehoeste slijm van kleur verandert (van
wit naar geelgroen) en als de patiënt tevens koorts heeft, is er meestal sprake van
een bacteriële infectie. Door zo’n infectie kunnen de klachten van deze
patiënten enorm toenemen. De infectie moet dan ook meteen onderdrukt worden met
antibiotica, terwijl tegelijkertijd de dosering van de bestaande medicatie moet
worden verhoogd. Het penicilline-preparaat amoxicilline meestal in combinatie met clavulaanzuur
(de combinatie heet dan: Augmentin® of Forcid®), het
tetracycline-preparaat doxycycline
(Doxy Disp®,
Efracea®,
Vibramycin®) of
co-trimoxazol (Bactrimel®) kunnen in dergelijke
situaties worden gebruikt (voor de bijwerkingen van deze antibiotica zie
penicillinen,
tetracyclinen
en co-trimoxazol
in het onderdeel 'Ziekteverwekkers
& Antibiotica' in de sectie 'Infectieziekten').
Hoestmiddelen
Bij astma en vooral bij COPD is hoest een veelvoorkomende klacht, zowel de
productieve hoest als de niet-productieve prikkelhoest (zie ook 'Hoest'
elders in deze sectie 'Luchtwegen & Ademhaling'). Met hoestremmers
als
codeïne, die de hoestprikkel in het hoestcentrum onderdrukken, moet men
zeer voorzichtig zijn. Dergelijke middelen kunnen namelijk ook de ademregulatie
negatief beïnvloeden en die moet bij iemand met ademnood juist optimaal
functioneren. Hoestverzachters of slijmvervloeiers kunnen zonder bezwaar worden gebruikt. Of ze werkelijk
effectief zijn, is echter helemaal de vraag. Een uitzondering moet misschien worden
gemaakt voor acetylcysteïne (Bisolbruis®, Fluimucil®), niet
vanwege de slijmvervloeiende werking bij hoest – die zoals gezegd niet erg
overtuigend is – maar vanwege een mogelijk andere werking. Er zijn vage aanwijzingen
(maar niet meer dan dat!) dat acetylcysteïne bij ernstige chronische bronchitis
enige bescherming biedt tegen verdere afbraak van longweefsel, waardoor het optreden
van longemfyseem mogelijk kan worden uitgesteld of misschien zelfs voorkómen kan
worden. Dit zou vooral gelden bij chronische bronchitis die het gevolg is van te
veel roken. Het harde bewijs hiervoor is nog lang niet geleverd.
Combinatiepreparaten
Voor de behandeling van zowel astma als COPD zijn
tegenwoordig diverse vaste combinatiepreparaten beschikbaar. De voordelen
hiervan zijn het eenvoudiger gebruik en (wellicht) de toename van de
therapietrouw. Op dit moment zijn vaste combinaties beschikbaar van de
kortwerkende bètasympathicomimetica fenoterol of salbutamol
met ipratropium (geregistreerd onder de merknamen Berodual®
respectievelijk Combivent®, Ipramol®) voor toepassing bij astma en COPD. Voor de
onderhoudsbehandeling van hardnekkige vormen van astma en COPD zijn vaste combinaties beschikbaar
van de langwerkende bètasympathicomimetica formoterol
met de inhalatiecorticosteroïden beclometason of budesonide (geregistreerd onder de merknamen
Foster® respectievelijk Symbicort®) of salmeterol met het inhalatiecorticosteroïd
fluticason (geregistreerd onder de merknaam Seretide®).
Het inhaleren van
medicijnen
Medicijnen die bij astma en COPD worden gebruikt, moeten hun werk
uitsluitend in de luchtwegen en in de longen doen. Het zal duidelijk zijn dat
toediening per inhalatie een zeer goede manier is om de medicijnen op de plaats
te krijgen waar ze hun werking moeten uitoefenen. In vergelijking met medicijnen
die via de mond worden gegeven, hebben ze drie belangrijke voordelen:
ze werken (veel) sneller. Ze hoeven namelijk niet eerst via maag en darmen in het bloed te worden opgenomen, om daarna pas hun werking in de luchtwegen en in de longen te kunnen uitoefenen.
er is veel minder werkzame stof nodig voor dezelfde werking. Afhankelijk van het type medicijn is tien à honderd keer minder nodig.
bijwerkingen treden niet of in ieder geval veel minder vaak op. Dit heeft te maken met het feit dat de werkzame stof buiten de luchtwegen niet in contact komt met andere organen of weefsels in het lichaam. Het zijn namelijk wel zeer actieve stoffen die overal in het lichaam een (bij)werking kunnen geven.
Met behulp van een dosisaërosol of een
poederinhalator kunnen geneesmiddelen rechtstreeks in de longen worden
gebracht.
Met behulp van een dosisaërosol of een poederinhalator kunnen geneesmiddelen rechtstreeks in de longen worden gebracht. Medicijnen als cromoglicinezuur, ipratropium en de inhalatiecorticosteroïden kunnen uitsluitend geïnhaleerd worden, omdat ze als tablet vrijwel onwerkzaam zijn.
Er zijn drie soorten inhalatieapparaten verkrijgbaar: verstuivers (dosisaërosols),
poederinhalators en (elektrische) vernevelaars. Het gebruik van
deze apparaten lijkt zeer eenvoudig. Toch worden er veel fouten mee gemaakt,
waardoor onvoldoende werkzame stof op de plaats van bestemming terechtkomt. Het
is dus heel belangrijk dat de instructie die door arts of apotheker wordt
gegeven en die ook in de bijsluiter is vermeld,
nauwgezet wordt opgevolgd.
Een verstuiver bevat het medicijn met een drijfgas onder druk. Het belangrijkste
probleem is het gelijktijdig indrukken van de verstuiver en het (langzaam en
diep) inademen. Vooral voor kinderen en ouderen is dit een probleem. Dat kan
worden ondervangen door de verstuiver op een inhalatiekamer (voorzetkamer) te
plaatsen. Na verstuiving van het middel kan de inhalatiekamer rustig en in meer
teugen leeg worden geïnhaleerd. Bij kinderen vanaf 7 jaar hebben de
poederinhalators de voorkeur. Ze zijn er in allerlei uitvoeringen. Ze geven geen
problemen bij het gelijktijdig indrukken en inademen, maar er moet wél vrij
krachtig worden ingeademd. Een elektrische vernevelaar komt vooral in aanmerking
bij zeer jonge kinderen (0 tot 3 jaar) of bij oudere mensen die andere apparaten
niet goed kunnen gebruiken. De vernevelaar leidt lucht door de vloeistof waarin
het medicijn is opgelost. Daardoor ontstaat een nevel die met behulp van een
gezichtskapje kan worden ingeademd.
Wanneer welk
medicijn?
De behandeling van astma wordt meestal stapsgewijs uitgevoerd.
De aanpak en de keuze van de medicijnen worden bepaald door de ernst van de
klachten, de mate waarin de longfunctie is verminderd, hoe vaak de klachten
optreden en de aard van de prikkels die de klachten uitlokken.
Stroomdiagram bij de behandeling van astma en COPD.
Stap 1. Bij aanvallen van benauwdheid die minder dan één keer per week optreden en niet erg belastend zijn, wordt een kort- en snelwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salbutamol) per inhalatie gegeven. Het middel mag dan alléén worden gebruikt als men benauwd is.
Stap 2. Als de klachten vaker dan één keer per week maar niet dagelijks optreden en ook heviger zijn, moet elke dag een inhalatiecorticosteroïd worden geïnhaleerd, en daarnaast een kortwerkende luchtwegverwijder (van stap 1) als het nodig is (dus alleen bij benauwdheid!).
Stap 3. Zijn er dagelijks en ook ’s nachts klachten, dan moet de bestaande medicatie worden uitgebreid. Soms wordt dan ook een langwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salmeterol) per inhalatie aan de medicatie toegevoegd of ipratropium. Eventueel kan ook montelukast worden voorgeschreven.
COPD wordt vrijwel altijd met combinaties van medicijnen behandeld. Vaak geeft men een kortwerkende luchtwegverwijder (bijvoorbeeld salbutamol) per inhalatie om de acute benauwdheidsklachten te onderdrukken, met daarnaast dagelijks tiotropium ter preventie van klachten. Als de perioden met klachten langer worden, is een langwerkende luchtwegverwijder als salmeterol of formoterol erg geschikt om nachtelijke benauwdheid te voorkómen. Theofylline in tabletvorm kan eveneens worden gekozen, vooral bij ernstige COPD; de kans op nare bijwerkingen is groot. Inhalatiecorticosteroïden zijn bij COPD niet altijd zo effectief als bij astma. Toch begint men meestal met een proefbehandeling met een inhalatiecorticosteroïd om de mate van verbetering vast te stellen. Antibiotica worden alleen gebruikt als er werkelijk sprake is van een bacteriële infectie. Als de benauwdheidsklachten zo ernstig worden dat de patiënt ondanks intensieve medicatie niet meer goed kan functioneren, kan zuurstoftherapie erg zinvol zijn. Voor thuis zijn apparaten ontwikkeld die zuurstof uit lucht concentreren en via een lange slang en een neussonde aan de patiënt afgeven. Voor korte perioden buitenshuis zijn kleine draagbare tanks met samengeperste zuurstof beschikbaar.
Welke medicijnen
beslist niet bij astma en COPD?
Naast de vele medicijnen die gebruikt worden om benauwdheid op te
heffen of te voorkomen, zijn er ook middelen die bij patiënten met astma of
COPD
juist een verslechtering kunnen veroorzaken. Zo vormt de groep van de
bètablokkers in zijn geheel een mogelijk gevaar. Deze middelen, die vaak bij
hoge bloeddruk en
angina pectoris worden gebruikt (zie ook de sectie
'Bloed & Bloedsomloop'), onderdrukken het natuurlijke mechanisme van het lichaam om
bij benauwdheid de kleinere luchtpijpvertakkingen te verwijden. Daardoor kunnen
aanvallen van benauwdheid ernstiger zijn en langer duren.
Een andere groep medicijnen die een gevaar vormen, zijn pijnstillers van het type acetylsalicylzuur (onder andere Aspirine®). Bij minstens 10 procent van de astma-patiënten kan een ‘aspirientje’ een aanval van benauwdheid uitlokken. Dit is een vorm van overgevoeligheid (zie ook het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen' ). Paracetamol daarentegen is meestal veilig. Ook andere pijnstillers, die onder andere bij reuma worden gebruikt zoals de NSAID’s (zie ook bijwerkingen in het onderdeel 'Kleine pijnstillers en NSAID's' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'), kunnen benauwdheid veroorzaken.
ACE-remmers – dit zijn middelen die bij hoge bloeddruk en hartfalen worden gegeven (zie ook de sectie 'Bloed & Bloedsomloop') – kunnen als bijwerking kriebelhoest geven. Deze bijwerking kan bij iedereen voorkomen, dus niet alleen bij patiënten met astma of COPD, maar zij zullen er meestal wel veel meer last van hebben. Hoe de kriebelhoest precies ontstaat, is niet bekend.
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)