Psoriasis
Psoriasis is een chronische, niet-besmettelijke huidziekte, die naar schatting bij 2 procent van de Nederlandse bevolking voorkomt. Waarschijnlijk hebben dus meer dan 300.000 Nederlanders deze ziekte. Tweederde daarvan heeft een milde vorm. De huidafwijkingen bestaan uit roodheid, huidverdikkingen en vooral zilverwitte, asbestachtige schilferingen. Wegens dit laatste kenmerk wordt psoriasis ook wel ‘schubbenziekte’ genoemd. Soms kan jeuk op de voorgrond staan. De ernst van de afwijkingen kan sterk variëren: van een à twee plekken op de ellebogen tot uitgebreide gebieden met schilferingen. In circa 90% van de gevallen is sprake van psoriasis vulgaris (psoriasis en plaque), de 'gewone' vorm van psoriasis, waarbij de voorkeursplaatsen de strekzijden van de ellebogen en knieën, het gebied van lendenen en heiligbeen en plekken boven de oren zijn. In tenminste 5% van de gevallen gaat psoriasis samen met gewrichtsontsteking (artritis psoriatica). De afwijkingen zijn het gevolg van een te snelle aanmaak van cellen van de opperhuid; de productie is ongeveer vijfmaal zo hoog als normaal. Bovendien wijken deze cellen af van normale cellen.
Over de eigenlijke oorzaak van psoriasis is weinig bekend. Toch gaan er tegenwoordig steeds meer stemmen op om psoriasis als een zogenoemde auto-immuunziekte te beschouwen. Bij een auto-immuunziekte heeft het afweersysteem van het lichaam het gemunt op bepaalde lichaamseigen componenten. Hoe een en ander precies in elkaar steekt, is nog niet helemaal duidelijk. Maar de verwachting is dat de puzzel die psoriasis heet, stukje bij beetje wordt opgelost. Dat erfelijkheid een rol speelt, staat vast: ruim 30 procent van de patiënten heeft een of meer familieleden met psoriasis. De eerste huidafwijkingen ontstaan tussen het tiende en het veertigste levensjaar.
Psoriasis kan verergeren door sommige geneesmiddelen (bètablokkers, lithium, malariamiddelen) of door een huidtrauma (Köbner-fenomeen). Ook is een verband met roken aannemelijk, maar het is niet duidelijk of dit een causaal verband betreft. Over een verband met alcoholgebruik zijn de onderzoekresultaten niet eenduidig. Zonlicht heeft in het algemeen een gunstige invloed.
Bij gebrek aan beter is de behandeling van psoriasis tot nu toe voornamelijk gericht op het onderdrukken van de huidverschijnselen. Een behandeling van de eigenlijke oorzaak, waarover immers nog niet zoveel bekend is, is voorlopig nog niet in zicht. Toch worden er op dit moment enkele veelbelovende middelen onderzocht, die de veronderstelde auto-immunologische oorzaak van psoriasis aanpakken. De verwachting is dat deze middelen binnen enkele jaren tot de standaardtherapie zullen behoren. Op dit moment worden uiteenlopende geneesmiddelen gebruikt. Ze verschillen zowel in effectiviteit als in bijwerkingen sterk van elkaar. Soms wordt de medicamenteuze therapie gecombineerd met lichttherapie.
Stroomdiagram bij de behandeling van psoriasis.
Uitwendige
behandeling
Bij de lichtere vormen van psoriasis staat uitwendige (lokale)
behandeling met een werkzame stof in een voor de huid geschikte toedieningsvorm
op de voorgrond. In veel gevallen worden deze lokale middelen door de huisarts
voorgeschreven. Omdat psoriasisplekken vrijwel altijd droog en schilferig zijn,
heeft een zalf meestal de voorkeur boven een crème. Het gebruik van een
indifferente, vette zalfbasis (dus zonder de aanwezigheid van een
farmacologisch actieve stof) is verzachtend en voorkomt uitdroging van de huid.
Bij eenderde van de patiënten met psoriasis veroorzaakt het aanbrengen hiervan
enige vermindering van de jeuk, roodheid en schilfering, wellicht door
afscherming van beschadigende prikkels. Door de afsluitende (occlusieve)
werking van de vette bestanddelen in een zalf, verliest de door psoriasis
aangetaste huid niet nog meer vocht. Men spreekt dan van een hydraterende
werking van een vette zalf.
Vitamine-D3-analogen
Een zalf met calcipotriol (Daivonex®) of calcitriol (Silkis®) heeft
tegenwoordig de voorkeur boven andere lokale middelen. Deze stoffen zijn nauw verwant
met vitamine D3. Voorzover bekend, berust de werking op
remming van de te snelle aanmaak van huidcellen. Deze middelen onderdrukken dus
vooral de verhoorning van de huid. Calcipotriol is iets werkzamer
dan calcitriol, terwijl de kans op een systemische bijwerking op het
calciummetabolisme iets kleiner lijkt. Met calcipotriol is verreweg de
meeste ervaring opgedaan.
Na twee tot vier weken behandeling
verdwijnen achtereenvolgens de schilfering, de huidverdikkingen en de roodheid. Na
vier tot zes weken is het maximale effect grotendeels bereikt. Uit diverse
onderzoeken bleek dat na tweemaaldaagse applicatie met calcipotriol
gedurende drie tot acht weken 75% van de psoriasispatiënten aanzienlijk te zijn
verbeterd. In een vergelijkend onderzoek met calcipotriol en
klasse-3-corticosteroïden (zie hieronder) bleek het therapeutisch effect
na zes weken nauwelijks te verschillen, maar gaven de patiënten de voorkeur aan
calcipotriol. In tegenstelling tot dermatocorticosteroïden treedt
na calcipotriol-gebruik geen huidatrofie (zie hieronder) op. De enige bijwerking van
calcipotriol is wat lokale irritatie (brandend en stekend gevoel, roodheid). Om
deze reden mag de zalf niet in het gezicht worden aangebracht.
Dermatocorticosteroïden
Ook lokale corticosteroïden worden gebruikt bij de behandeling van
psoriasis. Vanwege hun toepassing op de huid worden ze meestal
dermatocorticosteroïden of hormoonzalven genoemd. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw zijn
deze corticosteroïden de
meest voorgeschreven middelen. De effectiviteit van deze stoffen bij psoriasis
is behalve op hun ontstekingsremmende werking (zie ook 'Bijnierschorshormonen'
in de sectie 'Hormonen en
Stofwisseling') ook gebaseerd op hun remmende werking op de celdeling
(de zogenoemde antimitotische werking).
Voor gebruik op de huid is een groot aantal verschillende preparaten beschikbaar. De preparaten zijn ingedeeld in vier klassen met een toenemende werkzaamheid. Klasse-1-corticosteroïden zijn veel minder werkzaam dan klasse-4-corticosteroïden (de sterkst werkzame). Bij psoriasis worden vrijwel uitsluitend klasse-3- en klasse-4-corticosteroïden toegepast, omdat vooral deze middelen de celdeling remmen. Klasse-3-preparaten zijn betamethason (Betnelan®, Diprosone®), desoximetason (Ibaril®, Topicorte®), diflucortolon (Nerisona®), fluticason (Cutivate®) en mometason (Elocon®) zijn klasse-3-preparaten en betamethasondipropionaat (Diprolene®) en clobetasol (Clarelux®, Clobex®, Dermovate®) zijn klasse-4-preparaten.
Het gebruik van de klasse-3- en de klasse-4-preparaten wordt aanzienlijk beperkt door het optreden van lokale en zelfs sytemische effecten. Het is niet verstandig klasse-3- of klasse-4-corticosteroïden langdurig en intensief op de huid te gebruiken. De huid kan dan plaatselijk dunner worden (atrofie), waardoor er snel blauwe plekken en oppervlakkige verwondingen kunnen ontstaan. Ook kunnen zich op den duur striemen (striae) ontwikkelen en blauwrode vlekken door verwijding van kleine bloedvaten (teleangiëctasieën). Deze bijwerkingen kan men vermijden door het corticosteroïdpreparaat slechts enkele dagen per week te gebruiken en af te wisselen met calcipotriolzalf of een teerproduct (zie hieronder). Een andere optie is het gebruik van de vaste combinatie betamethasondipropionaat/calcipotriol verkrijgbaar als zalf (Dovobet®) en als gel (Xamiol®) voor op de hoofdhuid. Beide preparaten mogen maximaal vier weken worden toegepast. Een ander probleem is dat corticosteroïden soms contacteczeem kunnen veroorzaken. Bij zeer intensief gebruik van lokale corticosteroïden op grote huidoppervlakken kunnen ook bijwerkingen ontstaan zoals bij oraal gebruik van corticosteroïden (zie ook 'Bijnierschorshormonen' in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling').
Teerproducten
Teerproducten worden al heel lang gebruikt bij de behandeling van
psoriasis. Hippocrates, de grote Griekse geneesheer uit de vijfde eeuw vóór
Christus, bereidde reeds teer uit twijgen van de cederboom en paste die toe bij
zijn patiënten. Teerproducten zijn minder effectief dan lokale corticosteroïden
of calcipotriol. Soms worden corticosteroïden of calcipotriol
afgewisseld met
teerproducten om bijwerkingen te vermijden. Koolteer (Koolteer
crème/pasta/zalf FNA) wordt behalve in een crème, pasta of zalf soms nog verwerkt in een shampoo (Denorex RX®) voor de
behandeling van psoriasis van de hoofdhuid. Een nadeel is de
penetrante geur van koolteer.
Ditranol (Ditranol Crème/Zalf FNA) is een op de teerproducten
lijkend preparaat dat zowel als crème en als zalf verkrijgbaar is. Het nadeel is dat door
dit middel snel huidirritatie ontstaat, waardoor het niet langer dan gedurende
15 tot 45 minuten op de huid mag blijven zitten. Verder veroorzaakt het een
moeilijk te verwijderen paarse verkleuring van huid en kleding.
Lichttherapie en
PUVA
Dat zonlicht een gunstige invloed heeft op psoriasis, is al heel lang bekend.
Kuren aan de Dode Zee in Israël bleek in de jaren zestig van de vorige eeuw zeer
geschikt bij de behandeling van patiënten met ernstige vormen van psoriasis. Een
combinatie van factoren maakt dit gebied uniek: door de samenstelling van de
dampkring ter plekke (de Dode Zee ligt 400 meter onder de zeespiegel) kan men er
lang zonnebaden zonder te verbranden, het water in de Dode Zee bestaat voor ruim
30 procent uit mineralen, voornamelijk (kalium)zout. Door deze combinatie van
licht en mineralen hebben psoriasispatiënten uit alle windstreken de weg naar
Israël gevonden.
Tegenwoordig kan men psoriasispatiënten behandelen met UV-straling in een zonnebank. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van het langgolvige UVA of het kortgolvige UVB. Psoriasispatiënten die goed op zonlicht reageren, zullen meestal ook goed op een UVB-therapie reageren. Voor veel dermatologen is dit de eerste optie bij het toepassen van lichttherapie, vooral vanwege de geringe kans op bijwerkingen. Thuisbehandeling is dan ook mogelijk. Daarbij wordt gebruikgemaakt van lichtcabines, die tegenwoordig zelfs te huur zijn. Bij de aflevering hoort een uitgebreide instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige. Bij verkeerd gebruik (te intensieve stralingsdosering) bestaat het risico van verbranding en snelle veroudering van de huid.
Een intensievere vorm van lichttherapie is die met UVA in combinatie met methoxsaleen (Geroxalen®), dat twee uur vóór de behandeling moet worden ingenomen. Methoxsaleen maakt de huid gevoeliger voor de therapeutische werking van licht. Deze behandelingsvorm noemt men PUVA (de P staat voor psoraleen, de groep stoffen waartoe methoxsaleen behoort). Een PUVA-behandeling is bedoeld voor patiënten met een uitgebreide of hardnekkige vorm van psoriasis. Het laat zich raden dat deze therapie uitsluitend onder begeleiding van een dermatoloog mag worden uitgevoerd. De patiënten worden dan ook uitsluitend in klinieken en dagbehandelingscentra behandeld. Een nieuwere variant is de ‘bad-PUVA’. Het psoraleen wordt dan niet via de mond (oraal) ingenomen, maar opgelost in het badwater. De resultaten van de bad-PUVA lijken even goed te zijn als die van de orale PUVA-behandeling, maar de bijwerkingen zijn geringer. Dit komt vooral tot uiting doordat de patiënten minder vaak misselijk zijn.
Orale behandeling
Is een orale behandeling noodzakelijk, dat wil zeggen een behandeling
met geneesmiddelen die via de mond (oraal) worden ingenomen, dan is er
sprake van ernstige psoriasis, waarbij in ieder geval de dermatoloog moet worden
ingeschakeld.
Retinoïden
Acitretine (Neotigason®) is afgeleid van vitamine A en behoort tot de
groep van de retinoïden. Gebrek aan vitamine A veroorzaakt onder andere
een sterke verhoorning van de opperhuid. Op grond hiervan heeft men geprobeerd
bepaalde huidaandoeningen die gepaard gaan met een sterke verhoorning
(zoals psoriasis), te behandelen met hoge doses vitamine A. In de werkzame
doseringen is vitamine A echter behoorlijk giftig. Daarom zijn er stoffen van
afgeleid die minder giftig zijn, zoals acitretine. Desondanks veroorzaakt
acitretine nog veel nare bijwerkingen, in het bijzonder haaruitval, droge en
ontstoken slijmvliezen (vooral van lippen, neus en ogen), jeuk in niet aangedane
huidgedeelten. Vrouwen mogen tijdens het gebruik van acitretine en nog twee jaar
daarna beslist niet zwanger worden omdat er een grote kans bestaat op
beschadigingen van de ongeboren vrucht. Daar staat tegenover dat acitretine een
van de effectiefste middelen is bij de behandeling van ernstige vormen van
psoriasis.
Immunosuppressiva
Bij ernstige vormen van psoriasis die onvoldoende op een lokale behandeling
reageren, kan ook methotrexaat (Emthexate®, Metoject®, MTX) in tabletvorm
worden gegeven. Dit zware middel, dat oorspronkelijk als cytostaticum
(zie ook 'Chemotherapie'
in de sectie 'Kanker') tegen diverse vormen van kanker is ontwikkeld, is een
sterke remmer van de celdeling en daardoor zeer goed werkzaam bij psoriasis. Om
de bijwerkingen, die er niet om liegen (onder andere gestoorde bloedaanmaak,
leverbeschadigingen), zo veel mogelijk te vermijden, wordt per week maximaal
driemaal een dosis ingenomen, met tussenpozen van 12 uur.
Voor ernstige vormen van psoriasis die niet reageren op andere medicijnen, is
het echter een uitkomst en in de ogen van patiënten soms een wondermiddel.
Een ander middel is ciclosporine (Neoral®, Sandimmune®), dat vooral wordt gebruikt om
afstoting van donororganen na transplantaties tegen te gaan. Bij psoriasis wordt
het alleen gebruikt als alle andere therapieën geen resultaat hebben. Het is
behoorlijk giftig, in het bijzonder voor de nieren.
TNF-α-blokkers
De afgelopen jaren is er voor de behandeling van diverse
auto-immuunziekten een
nieuwe aanpak ontwikkeld met behulp van zogenoemde TNF-α-blokkers.
TNF-α staat voor ‘tumornecrosefactor’ en is een eiwitachtige stof (cytokine) die
tijdens
chronische ontstekingsprocessen wordt gevormd door bepaalde witte bloedcellen.
De
naam is ontleend aan het vermogen dat deze middelen hebben om tumorcellen te
doden
(necrotiseren). TNF-α speelt een belangrijke rol bij ontstekingsprocessen bij
auto-immuunziekten,
zoals reumatoïde artritis en psoriasis. TNF-α-blokkers zijn antistoffen
die de (schadelijke) werking van TNF-α tegengaan, waardoor het ontstekingsproces
wordt geremd. Ze behoren tot de zogenaamde 'biologicals',
waarmee een gevarieerde groep van geneesmiddelen wordt bedoeld die met
geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie)
worden bereid uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals
antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een
belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer.
Adalimumab (Humira®), etanercept (Enbrel®) en
infliximab
(Remicade®)
blijken zeer werkzame en effectieve TNF-α-blokkers
bij psoriasis te
zijn.
Deze stoffen kunnen alleen per injectie worden toegediend en zijn peperduur. Ze
zullen voorlopig alleen worden gebruikt als andere middelen, zoals acitretine,
methotrexaat of ciclosporine (zie hierboven), niet meer goed
werken
of te veel bijwerkingen veroorzaken. Er is op basis van de op dit moment
beschikbare gegevens geen reden om aan één van deze TNF-α-blokkers
de voorkeur te geven. Praktische overwegingen kunnen het verschil in toediening
zijn: infliximab elke acht weken een intraveneuze (direct in de
ader toegediende) infusie, adalimumab elke week een onderhuidse (subcutane)
injectie en etanercept tweemaal per week een onderhuidse injectie.
Behalve lokale reacties op de plaats van de injectie in de vorm van pijn,
zwelling, roodheid en jeuk bestaat de indruk dat de kans op (virale) infecties
toeneemt. Ook kunnen al dan niet ernstige, allergische reacties optreden.
Ustekinumab (Stelara®) behoort
eveneens tot de nieuwe generatie stoffen met een hele specifieke werking op de
ontstekingsprocessen die psoriasis veroorzaken, zij het op een iets
andere wijze dan de TNF-α-blokkers.
Dit middel moet eveneens per injectie worden toegediend en wel onderhuids
(subcutaan) in week 0 en in week 4 één injectie, vervolgens elke 12
weken.
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)