HUID & ZINTUIGEN
Het menselijk oog bestaat uit een vrijwel ronde
oogbol, gelegen in de oogkas, en uit hulporganen als oogleden, traanklieren en
oogspieren. De oogbol is door de oogzenuw met de hersenen verbonden. De oogbol
bestaat in feite uit drie concentrische lagen: de oogrokken. De buitenste
of harde oogrok (sclera) is gedeeltelijk zichtbaar als het ‘wit’
van het oog. De voorkant is doorzichtig en heet hoornvlies (cornea).
Door het hoornvlies is de middelste oogrok te zien: het regenboogvlies ,
beter bekend als iris. De pigmenten (kleurstoffen) in de iris bepalen of
iemand bruine, blauwe, grijze of groeneogen heeft. De iris is een onderdeel van
het vaatvlies (chorioidea), dat rijk is aan bloedvaten. In de iris
bevindt zich een ronde uitsparing, de pupil, de enige plaats waar licht
via de lens en het glasachtig lichaam (een heldere, stroperige
substantie waarmee de oogbol is gevuld) tot binnenin het oog kan binnendringen.
De binnenste oogrok wordt gevormd door het netvlies (retina), de
lichtgevoelige binnenlaag van het oog. In het netvlies bevinden zich de staafjes
en kegeltjes, die lichtprikkels omzetten in elektrische signalen die via de
oogzenuw naar de hersenen worden overgebracht.
Het uitwendige oog en een dwarsdoorsnede van het
oog.
De oogbol wordt op zijn plaats gehouden en bewogen door zes oogspieren. De voorzijde van het hoornvlies wordt vochtig gehouden door traanvocht dat wordt geproduceerd door de traanklier. Door te knipperen met vooral het bovenste ooglid wordt het traanvocht over de gehele voorzijde van het oog verspreid. Vanaf de randen van het hoornvlies loopt over het oogwit het bindvlies (conjunctiva) naar de binnenkant van de oogleden. De iris bevat twee spiersystemen: de pupilvernauwer en de pupilverwijder. Afhankelijk van het aanbod aan licht, zal de pupilwijdte zich aanpassen, net als bij het diafragma van een fototoestel. Voor het waarnemen van een voorwerp moeten de lichtstralen die van dat voorwerp uitgaan, als een sterk verkleind beeld op het netvlies samenkomen. Doordat de lens boller of vlakker kan worden, kan men voorwerpen zowel van zeer dichtbij als van veraf scherp zien. Dit heet accommoderen en gebeurt reflexmatig (dus onbewust), meestal in combinatie met pupilvernauwing of -verwijding.
Er is een groot aantal aandoeningen en afwijkingen van het oog bekend. De bekendste zijn wellicht afwijkingen die te maken hebben met scherp waarnemen en accommoderen. Iedereen die een bril draagt, is daarvan op de hoogte. Ouderen kunnen te maken krijgen met een troebele lens (‘grijze staar’ of cataract), hetgeen tegenwoordig verholpen kan worden door de lens te vervangen door een heldere kunstlens. Veel ernstiger zijn de afwijkingen van het netvlies. In sommige gevallen kunnen die met laserstralen gecorrigeerd worden. Hieronder worden alleen die oogaandoeningen besproken die met geneesmiddelen kunnen worden behandeld.
Toedieningsvormen
voor het oog
De meest gebruikte oogheelkundige preparaten (ophthalmologica)
zijn oogdruppels, oogwassingen, oogzalven en
ooggel.
Van de oogheelkundige preparaten worden oogdruppels (oculoguttae) het
meest gebruikt. De vloeistof bestaat in principe uit water of fysiologische
zoutoplossing, met daarin opgelost de werkzame stof. Oogdruppels worden vrijwel
altijd afgeleverd in oogdruppelflesjes van 5 of 10 ml en moeten steriel
zijn. De sterkte van de opgeloste stoffen en de zuurgraad van de druppels mogen
nauwelijks afwijken van het normale traanvocht, omdat er anders te veel
irritatie optreedt. Afhankelijk van de aard van de oogaandoening worden
oogdruppels meermalen per dag toegediend aan de binnenkant van het onderste
ooglid van het aangedane oog, in een dosering van een druppel per keer. Het
heeft geen zin meer dan één of twee druppels per oog toe te dienen. Wel is het
goed de traanbuis in de binnenooghoek korte tijd dicht te drukken, waardoor
wordt voorkomen dat de oogdruppelvloeistof direct afvloeit naar neus en
keelholte.
Nadat het flesje met de oogdruppels is geopend, is de houdbaarheid meestal
maximaal één maand. Behalve als dit op de verpakking is aangegeven, moeten
oogdruppels niet in de koelkast worden bewaard, omdat koude druppels het oog
irriteren. Standaard is een conserveermiddel aan de oogdruppelvloeistof
toegevoegd. Worden de oogdruppels gebruikt in verband met een beschadigd oog,
dan mag geen conserveermiddel worden toegevoegd. In dergelijke gevallen kunnen
oogdruppels voor éénmalig gebruik worden toegepast, de ‘minims’. Dit zijn
kunststof ‘zakjes’ waarin enkele druppels verpakt zijn. Ook wanneer men
overgevoelig is voor een bepaald conserveermiddel, worden minims gebruikt.
Oogwassingen (collyria) moeten wat betreft steriliteit, sterkte, zuurgraad en conservering aan dezelfde eisen voldoen als oogdruppels. Oogwassingen worden verpakt in polypropyleenflacons met een maximaal volume van 200 ml. Oogwassingen moeten bij voorkeur niet in de koelkast worden bewaard. Zo nodig wordt een glazen oogbadje meegeleverd.
Oogzalven (oculenta) zijn kiemvrij en bestaan gewoonlijk uit een
niet-waterige basis, waarin het geneesmiddel opgelost of verdeeld is. Men geeft
oogzalven bij voorkeur ’s nachts, omdat ze het gezichtsvermogen en de traanfilm
enigszins ongunstig beïnvloeden. Veelal worden van hetzelfde middel overdag
oogdruppels gebruikt en ’s nachts oogzalf. Omdat oogzalven niet gesteriliseerd
kunnen worden (ze zijn echter wél kiemvrij), moeten ze altijd in de koelkast
worden bewaard. Oogzalven worden afgeleverd in tubes met een inhoud van maximaal
5 gram, die zijn voorzien van een canule. Ze worden net als oogdruppels
toegediend aan de binnenkant van het onderste ooglid, meestal in een strengetje
van ongeveer 1 cm oogzalf.
Voor een ooggel geldt in principe hetzelfde als voor oogzalven.
Instructie
voor het toedienen van oogdruppels en oogzalven.
Trek het onderste ooglid naar beneden en maak een gootje en kijk omhoog (gebruik hierbij een spiegel).
Breng het voorgeschreven aantal druppels of de voorgeschreven hoeveelheid gel of zalf (meestal ongeveer 1 cm) in het gootje aan zonder met de druppelaar of de tube het oog aan te raken.
Sluit het oog gedurende minstens 1 minuut, knijp het oog niet te hard dicht; druk bij gebruik van oogdruppels de traanbuis zacht dicht.
Middelen voor het oogonderzoek
Om met een oogspiegel of andere apparatuur het inwendige van het oog te
kunnen bekijken, bijvoorbeeld ter beoordeling van de conditie van het netvlies,
gebruikt de (oog)arts zogenoemde mydriatica. Dit zijn stoffen die in het
oog worden gedruppeld om pupilverwijding (mydriasis) tot stand te
brengen. Daarvoor worden vaak cyclopentolaat (Cyclogyl®),
homatropine en tropicamide gebruikt. Ze worden vrijwel nooit
voorgeschreven op naam van de patiënt. Ze zijn dus alleen bestemd voor
oogonderzoek in de kliniek of de spreekkamer. Als hinderlijke bijwerking
veroorzaken deze stoffen alle een probleem bij het accommoderen: lezen is tot
een aantal uren na het onderzoek vrijwel onmogelijk.
Stroomdiagram bij de behandeling van oogaandoeningen.
Rood oog
Een rood oog is een van de meest voorkomende oogklachten waarmee de
(huis)arts te maken krijgt. Meestal gaat het om een oppervlakkige ontsteking van
het oogbindvlies (conjunctiva). Men spreekt dan van conjunctivitis.
De ontsteking kan worden veroorzaakt door bacteriën of virussen, maar kan ook
het gevolg zijn van allergie. Conjunctivitis door een irriterende stof is ook
mogelijk. De meest voorkomende irritatie is dan natuurlijk het gevolg van een
‘vuiltje in het oog’. Een haartje, zandkorrel, splinter, zaagsel of slijpsel in
het oog geeft veel ongemak. Ook ‘lasogen’ worden behalve door pijn (de ogen
voelen als ‘schurend zand’) gekenmerkt door een rood oog. Een rood oog door een
contactlens is eveneens mogelijk. Andere, minder oppervlakkige oorzaken van een
rood oog zijn een ontsteking van de iris (iritis) of een te hoge
oogboldruk (acuut glaucoom).
Lokale anesthetica
Voor de behandeling van een rood oog bestaan geen algemene regels. De oorzaak
bepaalt namelijk de behandeling. Een ‘vuiltje in het oog’ moet verwijderd
worden. Door de overvloedige traanvorming kan het vuiltje soms spontaan
wegspoelen. In sommige gevallen moet echter (medische) hulp worden ingeroepen,
zeker bij een (metaal)splinter of slijpsel. Heeft de patiënt veel pijn, dan kan
een oogdruppel met oxybuprocaïne of tetracaïne worden toegediend.
Dit is een lokaal anaestheticum dat het oog tijdelijk verdooft zodat de
arts het vuiltje of de splinter kan verwijderen. Ook bij ‘lasogen’ kan een
lokaal anaestheticum de hevige pijn verminderen. Toch mag een dergelijke stof
maar één keer worden toegediend, omdat het anaestheticum het herstel van het
hoornvlies ernstig vertraagt of het hoornvlies zelfs extra kan beschadigen.
Oogdruppels met oxybuprocaïne of tetracaïne worden dan ook nooit aan de patiënt
meegegeven. De behandeling van ‘lasogen’ bestaat verder uit orale
pijnstilling (dus via de mond) en het aanbrengen van een indifferente,
verzachtende oogzalf.
Oogdecongestiva
Als er geen echte oorzaak wordt gevonden voor de roodheid van het oog en de
eventuele pijn, jeuk of branderig gevoel, kan een zogenoemd oogdecongestivum
worden gebruikt. Dit zijn middelen die op de bloedvaten in het oog werken; ze
vernauwen deze, waardoor roodheid en zwelling en andere, hiermee gepaard gaande
klachten verminderen. Fenylefrine (Visadron®) en oxymetazoline (Oxylin Liquifilm®) zijn
oogdruppelpreparaten die voor dit doel worden gegeven. Het is belangrijk te
weten dat ze maar kortdurend mogen worden gebruikt. Door te lang gebruik nemen
de klachten juist weer toe. Daardoor kan een eventuele onderliggende oorzaak nog
moeilijker worden achterhaald.
NSAID's
Roodheid van het oog na een operatieve ingreep is een veelvoorkomend
verschijnsel. Ook kan er een zwelling (oedeem) ontstaan, waardoor
complicaties kunnen optreden en de genezing vertraagd wordt. Dit kan worden
voorkomen door vóór en na de operatie te druppelen met oogdruppels met
ontstekingsremmende stoffen. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij een
staaroperatie, waarbij de vertroebelde lens wordt vervangen door een heldere
kunststoflens. Er worden dan oogdruppels met
NSAID’s (zie ook
'Pijnbestrijding'
in de
sectie 'Pijn en
Pijnbestrijding') als diclofenac (Dicloabak®, Naclof®), indometacine
(Indocollyre®), ketorolac (Acular®) of nepafenac (Nevanac®) gebruikt om zwelling na de operatie
te voorkomen.
Droge ogen
Er zijn diverse vormen van ‘droge ogen’. Meestal is het een
ouderdomskwaal, waarbij de traanklier aanzienlijk minder traanvocht produceert.
Ook de samenstelling van het traanvocht verandert, waardoor het gevoelige
hoornvlies onvoldoende wordt beschermd. Het oppervlak droogt uit en wordt ruw en
kan zelfs van structuur veranderen. Dit alles leidt tot klachten zoals
branderigheid en pijn en ook wazig zien. Er zijn diverse preparaten verkrijgbaar
waarin traanvervangers (ook wel 'kunsttranen'
genoemd) in oogdruppels of ooggel
zijn verwerkt.
Oogdruppels met carbomeer (Dry Eye Ooggel®, Lacrinorm®,
Liposic®, Siccafluid®,
Thilo-Tears®, Vidisic Carbogel®), carboxymethylcellulose (Celluvisc®),
dextran/hypromellose (Duratears®), hyprolose (Lacrisert®), hypromellose,
methylcellulose, paraffine/vaseline/wolvet (Duratears Z®) en polyvidon (Duratears Free®, Oculotect®,
Protagens®, Vidisic PVP Ophtiole®) zijn voorbeelden van
dergelijke preparaten, die in Nederland verkrijgbaar zijn. De reactie op de verschillende preparaten bij droge ogen
is zeer individueel. Het voor de patiënt geschiktste middel moet
proefondervindelijk worden vastgesteld.
Bacteriële
conjunctivitis
Bij bacteriële infecties van het oogbindvlies wordt een pusbevattende
afscheiding gevormd die zeer hinderlijk is voor de patiënt. Door deze
afscheiding kan hij zijn ogen ’s morgens na het wakker worden maar moeilijk open
krijgen. De infectie begint meestal aan één oog, maar vaak wordt kort daarna ook
het andere oog geïnfecteerd.
De meest voorkomende verwekkers van bacteriële conjunctivitis zijn
stafylokokken of streptokokken. Vaak gaat de
infectie samen met een ontsteking van de oogleden (blefaritis). Roodheid,
gezwollen oogleden en korstvorming zijn hiervan de kenmerken. Een chronische
bacteriële conjunctivitis is doorgaans het gevolg van een blefaritis, waarbij
stafylokokken vanuit de ooglidrand de conjunctiva besmetten. Als ook het
hoornvlies of de iris ontstoken raakt, spreekt men respectievelijk van
keratitis en iritis. Dit zijn vrij ernstige infecties, die altijd
door de oogarts moeten worden behandeld.
Antibiotica voor het oog
Bij de behandeling van blefaritis kan in
eerste instantie worden volstaan met dagelijkse reiniging van de ooglidranden.
Bij hardnekkige klachten komt een behandeling met een antibioticum
in aanmerking. Een ooggel met fusidinezuur (Fucithalmic®) wordt
dan doorgaans gebruikt. Deze is vooral effectief tegen stafylokokken en wat
mindere mate tegen streptokokken.
De behandeling van bacteriële conjunctivitis bestaat uit het intensief druppelen met oogdruppels of het aanbrengen van een ooggel die een breedspectrumantibioticum bevatten. Meestal is dat chlooramfenicol of tetracycline (Tetracycline Oogdruppels/Zalf FNA), zie ook chlooramfenicol en tetracyclinen in het onderdeel 'Ziekteverwekkers & Antibiotica' in de sectie 'Infectieziekten'. Omdat oogdruppels het gezichtsvermogen niet of nauwelijks beïnvloeden, worden ze vooral overdag gebruikt. Ze moeten dan wel iedere twee uur worden ververst, omdat het traanvocht de druppelvloeistof vrij snel verdunt. Voor de nacht heeft een oogzalf (eventueel een ooggel) waarin hetzelfde antibioticum is verwerkt de voorkeur. Een oogzalf blijft namelijk langer ‘plakken’ en hoeft dus niet na een paar uur te worden ververst. Meestal nemen de klachten na enkele dagen therapie af en is de infectie binnen een week genezen. Indien na drie dagen therapie geen verbetering optreedt, moet de aandoening opnieuw worden beoordeeld door de (oog)arts. De hier genoemde antibacteriële oogpreparaten vertonen nauwelijks bijwerkingen, meestal niet meer dan een voorbijgaande lokale irritatie direct na toediening.
Virale
conjunctivitis
Deze vorm van conjunctivitis treft meestal beide ogen en kan soms
gepaard gaan met gezwollen oogleden. Het oog is meestal rood en er is een
waterige afscheiding. De verwekker is een adenovirus (type 3). Gewoonlijk
is er een samenhang met klachten van de bovenste luchtwegen, die eveneens door
dit virus kunnen zijn besmet. Keelpijn, lichte koorts en gezwollen lymfeklieren
zijn dan veelgehoorde klachten. De ooginfectie komt vaker bij kinderen dan bij
volwassenen voor. Zwembaden zijn nogal eens de bron van besmetting. De infectie
geneest meestal vanzelf na zeven à tien dagen. Er zijn geen antibiotica die dit
proces kunnen versnellen.
Antivirale middelen voor het oog
Een andere virale infectie is die van het hoornvlies door het
herpes-simplex-virus. Dit virus kan ook de geslachtsziekte
herpes
genitalis (zie het onderdeel 'SOA' in de sectie 'Voortplanting')
of de bekende koortsblaasjes aan de lippen (koortslip, zie
het onderdeel 'Huidinfecties'
in deze sectie 'Huid en Zintuigen') veroorzaken. De oogziekte heet
herpes-simplex-keratitis. De infectie kenmerkt zich door blaasjes en
zweertjes in het hoornvlies, waardoor men klaagt over wazig zien en pijn. Als
gevolg van littekenvorming op het hoornvlies kunnen permanente
gezichtsstoornissen ontstaan. Het
middel van keuze is een oogzalf met aciclovir (Zovirax®). Gezien de
hardnekkigheid van deze infectie moet de oogzalf vijf keer per dag worden
aangebracht gedurende minstens enige weken. Controle van het hoornvlies dient om
de drie dagen plaats te vinden. De therapie wordt voortgezet tot een week nadat
de symptomen zijn verdwenen. Meestal komt dat neer op gebruik gedurende minstens
vier weken. Als bijwerking kunnen oppervlakkige grijze stipjes op het hoornvlies
verschijnen, die overigens niet schadelijk zijn en spontaan genezen. Verder is
voorbijgaande lokale irritatie direct na toediening mogelijk. Andere antivirale
middelen voor het oog zoals trifluridine (TFT-Ophtiole®) worden
niet meer aanbevolen, omdat aciclovir effectiever en minder toxisch is.
Allergische
conjunctivitis
Bij deze vorm van conjunctivitis zijn jeuk en tranenvloed de
belangrijkste klachten. Vaak is allergische conjunctivitis onderdeel van een
allergisch ziektebeeld als hooikoorts (zie ook het onderdeel 'Hooikoorts'
in de sectie 'Luchtwegen en
Ademhaling'). Toch kan de aandoening ook losstaan van de klachten in de neus.
Bij allergische conjunctivitis zijn altijd beide ogen aangedaan. De afscheiding
is helder, maar kan draderig worden als de aandoening chronisch is (geworden).
Het oogbindvlies is rood en meestal ook gezwollen. Net als bij andere
allergische aandoeningen kunnen de klachten beginnen na direct contact met
allergenen (zie ook 'Huidallergieën' in deze sectie 'Huid en Zintuigen' en 'Hooikoorts'
in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling'). Als gevolg van de allergische
reactie komt er namelijk histamine in het oogbindvlies vrij die roodheid,
zwelling en jeuk veroorzaakt. Het vermijden van het contact
hiermee is van belang bij de preventie van de klachten. Het probleem is echter
dat niet altijd bekend is voor welke allergenen (pollen, huisstofmijt,
huisdieren, voedselbestanddelen) men overgevoelig is.
Cromonen en antihistaminica
Als oogallergie samengaat met hooikoorts, is een effectieve
hooikoortsbehandeling vaak voldoende om ook de oogklachten te laten verdwijnen.
Eventueel kunnen oogdruppels met cromoglicinezuur (Allerg-Abak®, Allergo COMOD®,
Opticrom®, Prevalin®) of nedocromil (Tilavist®) worden
gegeven. Dit zijn middelen - ze worden cromonen genoemd - die uitsluitend klachten kunnen voorkómen. Ze moeten
dan wel zeer intensief (vier- tot zesmaal per dag) gedurende een aantal weken
worden toegediend. Tegen acute klachten zijn deze middelen niet werkzaam.
Als acuut optredende klachten snel en effectief behandeld moeten worden, kan een antihistaminicum (zie het onderdeel 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen & Ademhaling') in het oog worden toegediend: azelastine (Allergodil®, Oculastin®), emedastine (Emadine®), ketotifen (Zaditen®), levocabastine (Livocab®) of olopatadine (Opatanol®). Ze kunnen het ontstaan van de allergische reactie niet voorkomen, maar verminderen de gevolgen ervan. De hier genoemde oogpreparaten vertonen nauwelijks bijwerkingen, meestal niet meer dan een voorbijgaande lokale irritatie direct na het indruppelen.
OOGONTSTEKINGEN
Het gaat hier om vrij ernstige, ontstekingsachtige aandoeningen van
structuren in het oog zoals van het hoornvlies (keratitis),
van de iris (iritis) of van het corpus ciliare (een structuur in het oog
rond de lens) én de iris (cyclitis of iridocyclitis). Deze
aandoeningen zij dusdanig ernstig en beschadigend dat ze altijd door een oogarts
moeten worden behandeld. Om deze oogziekten te behandelen worden
lokale corticosteroïden
voor het oog (in het onderdeel 'Bijnierschorshormonen'
in de sectie 'Hormonen en Stofwisseling') toegepast. Het gaat hier om corticosteroïden in oogdruppels of
oogzalven. De huidige oogpreparaten zijn: dexamethason (Dexa-Pos®,
Dexamethason Oogdruppels FNA),
fluormetholon (FML Liquifilm®), prednisolon (Pred Forte®,
Ultracortenol®) en rimexolon (Vexol®). Het gebruik van deze
preparaten is niet zonder risico, omdat eventuele bacteriële en virale
ooginfecties zich kunnen uitbreiden, terwijl na langdurig gebruik ook
glaucoom kan
ontstaan.
Glaucoom
Deze oogziekte wordt ook wel ‘groene staar’ genoemd, om een
onderscheid te maken met ‘grijze staar’ (= troebele lens of cataract).
Het woord glaucoom komt van het Griekse woord glaukos, dat
groenblauw betekent. Dat is de kleur die een blind oog aanneemt na een acute
glaucoomaanval. Eigenlijk is glaucoom een verzamelnaam voor oogaandoeningen die
gepaard gaan met een verhoogde oogboldruk, waardoor het gezichtsvermogen
blijvend nadelig beïnvloed wordt. Een verhoogde oogboldruk ontstaat als het
evenwicht tussen de aanmaak van vocht in het oog en de afvoer ervan wordt
verstoord. Dit oogvocht of ‘kamerwater’ heeft niets te maken met het
traanvocht dat zich buiten het oog bevindt. Onder normale omstandigheden zijn de
aanmaak en de afvoer van het kamerwater dusdanig op elkaar afgestemd dat er een
zekere druk binnen de oogbol wordt opgebouwd (intraoculaire druk). Een
normale oogboldruk ligt tussen 10 en 20 mmHg (= kwikdruk in millimeters).
Bij de meest vóórkomende, chronische vorm van glaucoom (glaucoma simplex)
is de afvoer van het kamerwater belemmerd door vernauwing van de afvoerkanalen.
De aanmaak van kamerwater blijft doorgaan, waardoor de oogboldruk oploopt
(meestal tot tussen 21 en 30 mmHg). Door een te hoge oogboldruk worden de
zenuwvezels beschadigd die de signalen van het netvlies naar de oogzenuw en de
hersenen geleiden. Doordat de drukstijging zeer geleidelijk gaat, kan deze vorm
van glaucoom lange tijd onopgemerkt blijven. Het belangrijkste kenmerk van
glaucoom, namelijk uitval in het gezichtsveld, merkt men dan pas na vele jaren.
Het gezichtsveld is het deel van de omgeving dat het oog zonder te bewegen kan
overzien. Meestal worden beide ogen aangetast, hoewel het ene oog duidelijk meer
klachten kan veroorzaken dan het andere. De vroegste uitval van kleine gedeelten
van het gezichtsveld betreft meestal alleen de ‘uithoeken’. Daarvan hoeft men
nauwelijks iets te merken. Als later ook het centrum van het gezichtsveld wordt
aangetast, klaagt de patiënt over slecht zien. Blijft behandeling uit, dan zal
de gezichtsveldbeperking zich uitbreiden, waardoor men ernstig gehandicapt
raakt. Uiteindelijk wordt men blind.
Ongeveer 1 à 2 procent van de bevolking lijdt aan de chronische vorm van
glaucoom. Het aantal patiënten neemt duidelijk toe met het ouder worden. Boven
de leeftijd van 75 jaar is het percentage ongeveer 3,5. In Nederland zijn dan
ook naar schatting 150.000 tot 200.000 glaucoompatiënten. Slechts de helft
daarvan is onder oogheelkundige behandeling.
In tegenstelling tot chronisch glaucoom ontstaat een aanval van acuut glaucoom plotseling door een abrupte afsluiting van het afvoersysteem van het kamerwater. De oogboldruk kan dan in korte tijd oplopen tot boven 50 à 60 mmHg. De klachten bestaan dan uit een rood oog met veel pijn en ernstige gezichtsstoornissen. Deze vorm van glaucoom is gelukkig vrij zeldzaam.
Behandeling
Elke vorm van glaucoom moet behandeld worden om beschadigingen van
het netvlies en daarmee vermindering van het gezichtsvermogen te voorkomen of
tot staan te brengen. Eenmaal ontstaan gezichtsvelduitval kan nooit meer worden
hersteld. De behandeling kan bestaan uit het gebruik van medicijnen (glaucoommiddelen), een
laserbehandeling of een operatie.
Bètablokkers
Chronisch glaucoom wordt in eerste instantie behandeld met oogpreparaten die
stoffen bevatten die de aanmaak van kamerwater verminderen. De bètablokkers
betaxolol (Betoptic®), carteolol (Carteabak®,
Teoptic®), levobunolol (Betagan Liquifilm®), metipranolol
(Beta Ophtiole®) en timolol (Nyogel®, Timo-COMOD®,
Timogel®, Timoptol®) zijn, toegediend als oogdruppels, effectieve middelen
om de oogboldruk te normaliseren. Ze verlagen de oogboldruk met circa 20-25%. Hoe deze stoffen de aanmaak van kamervocht
beïnvloeden, is niet precies bekend. Ze kunnen jarenlang worden gebruikt zonder
bijwerkingen te veroorzaken. De pupildiameter wordt niet beïnvloed. Afhankelijk
van het preparaat worden ze één- of tweemaal per dag toegediend. Bij eenmaal
doseren dient de druppel 's ochtends te worden toegediend. Bètablokkers worden overigens ook bij hele andere
aandoeningen gebruikt zoals bij
hoge bloeddruk,
bepaalde hartziekten,
migraine
en examenvrees; ze worden dan via de mond
(oraal) toegediend.
Prostaglandine-agonisten
Deze stoffen verlagen de oogboldruk met circa 30% door bevordering
van de afvoer van kamerwater. Ze zijn dus wat sterker werkzaam dan de
bètablokkers. Ze geven echter meer lokale bijwerkingen: irritatie (jeuk,
pijn, roodheid), bloeddoorlopen ogen, wimperveranderingen (toegenomen lengte,
aantal en dikte, kleurveranderingen). De huidige middelen heten bimatoprost
(Lumigan®), latanoprost (Xalatan®), tafluprost(Saflutan®)
en travoprost (Travatan®). Net als de bètablokkers
vormen de prostaglandine-agonisten volgens de Europese richtlijnen
de middelen van eerste keuze. Alle middelen uit deze groep worden eenmaal per
dag gedoseerd bij voorkeur voor het slapengaan.
Lukt het niet om met een enkelvoudig middel voldoende oogboldrukdaling te halen
dan is een combinatie van een prostaglandine-agonist en een bètablokker (meestal
timolol) in één oogdruppelvloeistof een optie. Voorbeelden van deze
combinatiepreparaten zijn bimatoprost/timolol (Ganfort®),
latanoprost/timolol (Xalacom®), travoprost/timolol (Duotrav®).
Koolzuuranhydraseremmers
Deze stoffen verlagen de oogboldruk door remming van de productie
van het kamerwater via het enzym koolzuuranhydrase. Acetazolamide (Diamox®) is het enige middel dat
bij glaucoom oraal, dus als tablet via de mond, wordt gegeven. Het is een
sterke verlager van de oogboldruk en wordt meestal alleen tijdelijk in combinatie met een
lokaal middel toegepast. Acetazolamide veroorzaakt nogal wat bijwerkingen buiten
het oog: tintelingen in de ledematen (met name in de vingers), sufheid, moeheid, hoofdpijn en
maagdarmstoornissen. Deze bijwerkingen beperken het langdurige gebruik doorgaans
tot kortdurende behandelingen. Er zijn ook lokaal toegediende
koolzuuranhydraseremmers: brinzolamide (Azopt®) en
dorzolamide (Trusopt®). Het oogboldrukverlagend effect van deze beide
oogdruppelpreparaten is ongeveer 20%. De bijwerkingen beperken zich tot soms wat
lokale irritatie en een kleine kans op een allergische reactie in het oog. Ze
worden ook in één oogdruppelvloeistof gecombineerd met timolol:
Azarga® respectievelijk Cosopt®.
Overige glaucoommiddelen
Andere mogelijkheden om de oogboldruk te verlagen is het druppelen met
zogenaamde sympathicomimetica zoals apraclonidine (Iopidine®),
brimonidine (Alphagan®) of dipivefrine
(Diopine®). Deze middelen verminderen de aanmaak van kamerwater en verhogen tevens
de afvoer ervan. Hoewel vrijwel net zo effectief als bètablokkers,
zijn ze
minder geschikt voor langdurig gebruik in verband met lokale bijwerkingen
(roodheid van het oog en pupilverwijding). Brimonidine gecombineerd met
timolol in één oogdruppelvloeistof is als Combigan® verkrijgbaar.
Het oogpreparaat met pilocarpine (Pilocarpine Oogdruppels FNA, Pilogel®), dat de afvoer van kamerwater sterk verbetert, is in feite het meest effectieve middel om de oogboldruk te verlagen, maar het minst geschikt voor langdurig gebruik. De bijwerkingen zijn pupilvernauwing (waardoor een verduistering van het beeld ontstaat), problemen met accommoderen (lezen van dichtbij is dan erg moeilijk) en hoofdpijn. Een aanval van acuut glaucoom moet onmiddellijk met pilocarpine-oogdruppels worden behandeld, in combinatie met het slikken van acetazolamide-tabletten. Zo snel mogelijk zal ook een laserbehandeling moeten worden uitgevoerd om meer schade te voorkomen.
Als de bovengenoemde medicijnen onvoldoende werken bij chronisch glaucoom of als er te veel bijwerkingen optreden, kan een laserbehandeling worden overwogen. Met behulp van laserstraling kunnen de afvoerkanalen van het kamervocht worden verwijd. Als de oogboldruk desondanks te hoog blijft, kan een operatie worden uitgevoerd waarbij een extra afvoerkanaal wordt gemaakt.
Maculadegeneratie
De gele vlek (macula) is de plaats op het netvlies waar zich
de meeste lichtgevoelige cellen bevinden. Alleen met de macula kunnen we scherp
zien. Als er op die plek dan ook afwijkingen ontstaan, is het gedaan met
activiteiten als televisie kijken, borduren of gewoon lezen. En dat is helaas
het geval bij veroudering of achteruitgang van de gele vlek. Dit wordt door
artsen maculadegeneratie genoemd. In de westerse landen is dit de
belangrijkste oorzaak van slechtziendheid bij 50-plussers. Tussen het 75ste en het
85ste levensjaar heeft meer dan 25 procent van alle mensen in meer of mindere mate
last van maculadegeneratie. Naast ouderdom spelen ook andere factoren een
(minder belangrijke) rol, zoals erfelijkheid, roken, staar, hoge bloeddruk en
overmatige blootstelling aan zonlicht. Daarnaast heeft mogelijk (maar niet
bewezen!) voeding die te weinig
vitaminen (antioxidanten) en mineralen bevat, een negatieve invloed.
Anders dan bij chronisch glaucoom, is bij maculadegeneratie juist het centrale deel van het gezichtsveld aangetast. Het beeld wordt vervormd, lijnen lopen niet meer recht. Soms ziet men zelfs een donkere vlek in het beeld. Er zijn twee vormen van maculadegeneratie: de ‘droge’ vorm en de ‘natte’ vorm. In 85 procent van de gevallen gaat het om de droge, minst schadelijke vorm. Voor deze aandoening, die zeer langzaam verloopt, bestaat geen behandeling. Het scherp zien wordt minder, maar met een extra vergrotende loepbril kan de patiënt toch nog redelijk lezen. De natte vorm verloopt veel minder gunstig. Er vormen zich afwijkende, lekkende bloedvaatjes, gevolgd door vorming van littekenweefsel. Daardoor ontstaan blijvende blinde vlekken in het gezichtsveld, die uiteindelijk kunnen leiden tot blindheid. 90% van de gevallen van natte maculadegeneratie leidt binnen enkel jaren na de diagnose tot blindheid. Het is dus van het grootste belang maculadegeneratie, ongeacht het type, vroegtijdig op te sporen (zie raster in de figuur). Het gezichtsverlies is namelijk onherstelbaar.
Met het raster dat hiernaast is afgebeeld, kunt u
nagaan of u aan maculadegeneratie lijdt.
1. Bekijk het raster op ooghoogte en op een comfortabele leesafstand.
2. Bedek telkens één oog en kijk met het andere oog naar het centrale punt.
3. Als u golvende, onderbroken of misvormde lijnen, onscherpe of ontbrekende delen waarneemt, neem dan contact op met de oogarts.
Behandeling
Bij de natte vorm van maculadegeneratie kan men met
laserchirurgie proberen de nieuwgevormde bloedvaatjes dicht te schroeien om zo
lekkages te voorkómen. Dat is echter alleen mogelijk als de bloedvaatjes buiten
de gele vlek liggen. Anders worden de lichtgevoelige zenuwcellen door het
laseren onherstelbaar beschadigd.
Fotodynamische therapie
Met de komst van de zogenoemde
fotodynamische therapie is het mogelijk ook de vaatgroei
in de gele vlek daadwerkelijk te stoppen. Na inspuiting bereikt de stof
verteporfin (Visudyne®) – een lichtgevoelige kleurstof – alle weefsels waar
bloedvaten woekeren en dus ook de gele vlek. Enkele minuten na de intraveneuze
toediening heeft de concentratie verteporfin een maximum bereikt in het
vaatweefsel en wordt de kleurstof geactiveerd met behulp van een op het netvlies
gerichte ‘koude’ laser, waardoor geen brandplekjes kunnen ontstaan. De
geactiveerde component van verteporfin is verantwoordelijk voor de vorming van
zuurstofradicalen in het weefsel, die de cellen doden en de vaatjes doen
verschrompelen. Daardoor wordt de woekering onder het netvlies tot staan
gebracht zonder bijkomende beschadigingen. Na één behandeling gaan de
bloedvaatjes soms opnieuw lekken. De behandeling moet dan enkele keren herhaald
worden tot het lekken definitief is gestopt.
'Biologicals'
Een andere optie bij de natte vorm van maculadegeneratie is lokale (intravitreaal,
dus in het glasvocht van het oog toegediende) injecties van zogenaamde 'biologicals'.
Deze behoren tot een gevarieerde groep van geneesmiddelen die met
geavanceerde technieken (o.a. recombinant-DNA-technologie)
bereid worden uit natuurlijke eiwitten (of fragmenten daarvan) zoals
antistoffen (antilichamen) en cytokines, stoffen die een
belangrijke rol spelen bij de immunologische afweer. Ze worden vooral toegepast
bij sommige autoimmuunziekten (o.a. reumatoïde artritis, psoriasis,
multiple sclerose), chronische darmontstekingen (ziekte van Crohn) en kanker.
Bevacizumab (Avastin®), pegaptanib (Macugen®) en
ranibizumab (Lucentis®) zijn werkzaam gebleken bij de natte vormen
van maculadegeneratie. Als er bijwerkingen optreden, worden die meestal
toegeschreven aan de intravitreale injectieprocedure. De laatste jaren is duidelijk geworden dat
toediening van deze stoffen aan het oog effectiever is dan de fotodynamische
therapie met verteporfin.
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)