GESLACHTSHORMONEN
Enige kennis over de werking van de geslachtshormonen is waarschijnlijk al zeer oud. Zo is al heel lang bekend dat soldaten die bepaalde verwondingen aan de geslachtsorganen opliepen, zowel lichamelijk als geestelijk sterk veranderden. Men wist ook dat dit verschijnsel optrad na het wegnemen van de teelballen (castratie) van mannelijke huisdieren. Zo verandert een jonge stier in een os, een hengst in een ruin en een haan in een kapoen. In de zeventiende en achttiende eeuw castreerde men in Italië zelfs jongetjes die prachtig konden zingen, met het doel de puberteit te voorkomen, zodat de hoge jongensstem behouden bleef.
Vanaf het midden van de negentiende eeuw is men met uitgebreid onderzoek begonnen naar deze effecten. Als men bij een haan de zaadklieren wegneemt, ontstaat een kapoen, die weer tot haan kan worden omgebouwd door het implanteren van dezelfde zaadklieren. Later kon hetzelfde worden bereikt door de kapoen extracten van deze zaadklieren toe te dienen. Hiermee was in feite wetenschappelijk aangetoond dat de teelbal (testis) van een mannelijk dier een stof afscheidt die andere lichaamsdelen kan beïnvloeden en bepaalde processen kan regelen.
Tegenwoordig weet men dat testosteron, het belangrijkste mannelijke geslachtshormoon, vooral wordt geproduceerd in de teelballen onder invloed van het LH (luteïniserend hormoon) uit de voorkwab van het hersenaanhangsel (hypofyse). Samen met enkele andere mannelijke hormonen (die gezamenlijk androgenen worden genoemd) leidt testosteron tot de ontwikkeling (tijdens de puberteit) en handhaving van de zogenoemde secundaire geslachtskenmerken van de man zoals baardgroei, lage stem, groei en rijping van het geslachtsorgaan en geslachtsdrift (libido). Daarnaast hebben deze hormonen een eiwitsparende (anabole) werking, waardoor de spierontwikkeling sterk wordt bevorderd.
Bij de vrouw produceren de eierstokken (ovaria) twee typen hormonen: oestrogenen en progesteron. De vorming ervan staat eveneens onder invloed van hormonen uit de hypofyse: FSH (follikel stimulerend hormoon) en LH. Het belangrijkste oestrogeen is oestradiol (ook wel estradiol genoemd), dat een rol speelt bij de ontwikkeling en handhaving van de secundaire geslachtskenmerken van de vrouw: borstvorming, groei van vagina en baarmoeder (uterus) en de geslachtsbeharing. Bovendien heeft het invloed op de menstruele cyclus en de kalkstofwisseling. Progesteron heeft voornamelijk invloed op het baarmoederslijmvlies, waardoor dat een bevruchte eicel kan laten innestelen. Het wordt daarom ook wel het zwangerschapshormoon genoemd.
Therapeutische
toepassingen
Androgenen
Mannelijke geslachtshormonen worden in de geneeskunde niet vaak
gebruikt. Testosteron komt in aanmerking bij onderontwikkeling van het
mannelijke geslachtsorgaan of na castratie (bijvoorbeeld na een ongeluk). De
bedoeling is dan het tekort aan testosteron aan te vullen (suppletietherapie).
Anders dan men vaak denkt, leidt testosteron bij lichamelijk gezonde mannen niet
tot stimulatie van de seksuele activiteit, zelfs niet in hoge doseringen. Het is
dus niet geschikt als liefdesmiddel (afrodisiacum) of om
impotentie te
behandelen (zie ook het onderdeel 'Seksualtiteit' in de sectie 'Voortplanting').
Testosteron wordt ook gebruikt bij
de behandeling van groeiachterstand bij jongens (vertraagde puberteit). Het
hormoon kan zowel per injectie (Nebido®, Sustanon®) als via de mond (Andriol®) worden
toegediend. Een vrij nieuwe ontwikkeling is toediening van testosteron via een huidgel. Door
dagelijks (bij voorkeur 's ochtends) een afgepaste hoeveelheid op de huid van
beide schouders, armen of op de buik (Androgel®, Testim®,
Tostran®) aan te brengen, kunnen bij de
meeste mannen normale testosteron-waarden in het bloed worden bereikt.
Behalve bovengenoemde indicaties die niet vaak voorkomen, worden testosteron-preparaten - net als de anabole steroïden (zie hieronder) - in de praktijk vooral gebruikt als doping (zie ook 'Testosteron en anabole steroïden' in het onderdeel 'Doping' in de sectie 'Van Voeding tot Doping'). Doordat de kans op ondeskundig gebruik dan tamelijk groot is, zijn bijwerkingen vrijwel onvermijdelijk (voor meer details zie 'bijwerkingen van androgene en anabole steroïden' in het onderdeel 'Doping' in de sectie 'Van Voeding tot Doping').
Anabole steroïden
Anabole steroïden zijn stoffen die rechtstreeks uit testosteron zijn
ontwikkeld. Bij deze stoffen staat de eiwitsparende (anabole) werking op
de voorgrond. Hun ‘mannelijke’ werking is een stuk minder dan die van
testosteron. In de geneeskunde worden ze nog maar weinig gebruikt, maar des te
meer in de sportwereld. Daar zijn ze in korte tijd mateloos populair geworden
als doping (zie ook 'Testosteron
en anabole steroïden' in het onderdeel 'Doping'
in de sectie 'Van Voeding
tot Doping') en
hebben vele andere stimulerende middelen zoals de amfetaminen grotendeels
verdrongen. Bij bepaalde takken van sport staat vooral spierkracht op de
voorgrond. De enorme explosieve kracht die een atleet of wielrenner nodig heeft,
is essentieel voor het leveren van topprestaties. Om de spierkrachtontwikkeling
te versnellen, gebruikt men wel anabole steroïden of testosteron. Vooral in de
opbouwfase tijdens intensieve trainingsperioden kunnen ze de ontwikkeling van de
spiermassa en een sneller herstel na geleverde krachtsinspanningen bevorderen.
Daarnaast kunnen deze stoffen ook invloed hebben op het gedrag, zoals een
toename van de agressiviteit en een verhoging van de trainingsmotivatie. Behalve
dat de lichaamsomvang fors toeneemt, hebben de gebruikers meer energie (en soms
ook een verhoogde geslachtsdrift). Het enige anabole steroïd
dat nog officieel is geregistreerd in Nederland is het bekende nandrolon
(Deca-Durabolin®) dat per injectie moet worden toegediend. De officiële
indicatie is: ernstige botontkalking na de menopauze en bloedarmoede door nierziekten. De talloze andere
anabole steroïden zijn illegaal en worden alleen
als doping gebruikt in de sportwereld. Doordat de kans op ondeskundig gebruik
dan tamelijk groot is, zijn bijwerkingen vrijwel onvermijdelijk (voor meer
details zie 'bijwerkingen
van androgene en anabole steroïden' in het onderdeel 'Doping'
in de sectie 'Van Voeding
tot Doping').
Oestrogenen en progestagenen
De vrouwelijke geslachtshormonen worden in de geneeskunde op veel grotere schaal
toegepast dan de mannelijke tegenhangers. Dat is om te beginnen te danken aan
het feit dat bij de moderne geboortebeperking vrijwel altijd gebruik wordt
gemaakt van de werking van een combinatie van oestrogenen en op progesteron
lijkende stoffen (progestagenen). De
orale anticonceptie (dat wil
zeggen onvruchtbaarheid via een pil), of kortweg de ‘pil’, is de methode
die door bijna 50 procent van de vruchtbare vrouwen in de westerse wereld wordt
gebruikt om niet zwanger te worden (zie ook het onderdeel 'Anticonceptie' in de sectie
'Voortplanting'). Verder
worden vrouwelijke geslachtshormonen gebruikt bij de behandeling van
menstruatiestoornissen die het gevolg zijn van tekorten van één van deze
hormonen.
Oestrogenen worden tegenwoordig ook nogal eens voorgeschreven om opvliegers en ander ongemak tijdens de overgang (menopauze: de periode waarin de maandelijks optredende menstruaties ophouden) te verminderen (zie hierna). Ook na de menopauze – als de hoeveelheid oestrogeen aanzienlijk is verminderd, met alle gevolgen van dien (botontkalking, kans op hart- en vaatziekten, droogheid en jeuk van de vagina) – kan het gebruik van oestrogenen veel klachten voorkomen. Ook dan zou van een vorm van suppletietherapie gesproken kunnen worden. In zeer speciale gevallen worden vrouwelijke geslachtshormonen gebruikt bij de behandeling van sommige vormen van kanker (zie het onderdeel 'Chemotherapie' in de sectie 'Kanker') zoals prostaatkanker.
Overgangsklachten
Het is bij overgangsklachten moeilijk om van een ziekte te spreken,
omdat het om normale, fysiologische veranderingen gaat die bij elke vrouw rond
het vijftigste levensjaar optreden. Naarmate een vrouw ouder wordt, worden de
eierstokken steeds minder gevoelig voor stimulatie door de twee, uit de hypofyse
afkomstige hormonen (FSH en LH). Daardoor produceren de
eierstokken steeds kleinere hoeveelheden oestrogeen en progesteron.
Uiteindelijk vindt er geen eisprong (ovulatie) meer plaats en spreekt men
van de overgang. De Nederlandse vrouw is gemiddeld 51,4 jaar als de overgang
intreedt. De laatste menstruatie in het leven van een vrouw heet menopauze.
De medische term voor de overgang is climacterium. In het Grieks betekent
dat ‘ladder’, waarmee werd aangegeven dat het hoogtepunt voorbij was en het
afdalen was begonnen. De hormonale balans is rond de menopauze dus aan grote
veranderingen onderhevig.
Het opvallendst zijn de afnemende concentraties oestrogeen (vooral oestradiol, ook wel estradiol genoemd) in het bloed. Deze lage concentraties zijn niet alleen verantwoordelijk voor diverse overgangsklachten waarvan ongeveer driekwart van de westerse vrouwen last heeft, maar ook voor permanentere veranderingen in het lichaam. Het ontstaan van typische klachten zoals opvliegers en nachtelijk transpireren, met als gevolg een slechte nachtrust, heeft vooral te maken met een plotselinge daling van de oestrogeenconcentraties in het bloed door het wegvallen van de oestrogeenproductie in de eierstokken. Andere overgangsklachten zijn gejaagdheid, moeheid, lusteloosheid, gebrek aan energie, prikkelbaarheid, depressieve gevoelens en hartkloppingen. Deze klachten hangen vaak samen met de nachtelijke opvliegers. Doordat men slecht en onrustig slaapt, is men overdag moe en uitgeblust en daardoor lusteloos en prikkelbaar. Ook kunnen klachten ontstaan die samenhangen met het droger worden van het vaginaslijmvlies: pijn bij het vrijen, urineweginfecties en incontinentie. Hoewel de klachten meestal tijdelijk (gemiddeld twee jaar) zijn, zijn ze bij 30 procent van de vrouwen zo ernstig dat behandeling nodig is. Als er twijfel bestaat over de oorzaak van de klachten – die niet altijd even specifiek zijn – kan een bloedtest meer duidelijkheid geven. Als een vrouw van rond de vijftig verhoogde FSH- en LH-waarden in het bloed heeft, is dat een extra aanwijzing dat de overgang is begonnen. Er is ook een test op de markt die vrouwen zelf kunnen uitvoeren. Bij die test wordt het FSH-gehalte in de urine gemeten.
Behandeling
Bij de typische overgangsklachten (opvliegers en transpiratie) zijn
oestrogenen zeer effectief. Of zo’n hormoonsuppletie
(oestrogeensuppletie) ook
daadwerkelijk moet worden voorgeschreven, is mede afhankelijk van de wens van de
vrouw iets aan de klachten te doen. In principe wordt er naar gestreefd de hormonen
niet langer dan 6 maanden te gebruiken. Als na het staken van de medicatie de klachten
terugkomen, weer veel hinder veroorzaken en in de loop van de eerste
behandelvrije maand toenemen, kan overwogen worden de behandeling voort te
zetten, net zo lang
tot de hinderlijke klachten zich niet meer voordoen.
Als de klachten al vóór de menopauze ontstaan en er nog onregelmatige
menstruaties
optreden, wordt vaak geadviseerd de
anticonceptiepil
(zie ook het
onderdeel 'Anticonceptie'
in de sectie 'Voortplanting') weer
te gaan
gebruiken.
Oestrogeenpreparaten
Tijdens en na de menopauze hebben oestrogeenpreparaten de voorkeur,
zij het in een lagere dosering dan die doorgaans in de anticonceptiepil zit. Om het baarmoederslijmvlies te beschermen tegen de continue invloed
van
oestrogeen, moeten de meeste vrouwen elke maand gedurende twaalf tot veertien
dagen
een progesteron-achtige stof (progestageen genoemd) gebruiken. Het door
oestrogeen
opgebouwde baarmoederslijmvlies wordt door het progestageen dan weer afgestoten,
zodat er geen kanker (zie hieronder) kan ontstaan. Uitgaande van een cyclus van
28
dagen moet dus in de eerste helft van de cyclus een preparaat met alléén
oestrogeen
worden gebruikt en in de tweede helft van de cyclus een combinatiepreparaat met
zowel
oestrogeen als een progestageen. Bekende orale preparaten zijn
Angeliq®, Femoston® en Trisequens®. Er zijn ook preparaten
waarbij gedurende de gehele cyclus het progestageen aanwezig is, dus continu: Activelle®,
Femoston continu® en Kliogest®.
Een andere mogelijkheid is tibolon (Livial®). Deze
stof heeft zowel een milde oestrogene als een progestagene werking, zodat men in
de
tweede helft van de cyclus niet een andere stof erbij hoeft te gebruiken. Door
de constante
oestrogene/progestagene werking treden geen menstruaties
(onttrekkingsbloedingen,
zie hieronder) op, zoals dat wel het geval is bij continu gebruik van oestrogeen
waaraan cyclisch progestageen is toegevoegd.
Als er serieuze redenen zijn geen hormonale stoffen te gebruiken, bijvoorbeeld als een vrouw ooit kanker heeft gehad die gevoelig is voor oestrogenen, kan voor het niet-hormonale clonidine (Catapresan®, Dixarit®) worden gekozen. Behalve tegen hoge bloeddruk blijkt clonidine vaak te helpen tegen opvliegers en hevige transpiratie. Een nadeel is dat vrouwen in de eerste weken van de behandeling (veel) hinder kunnen hebben van enkele bijwerkingen, zoals duizeligheid, sufheid, misselijkheid en een droge mond.
Nadelen van oestrogeensuppletie
De hormonale therapie heeft niet alleen voordelen. Zoals vrijwel elke medicatie,
hebben
ook hormonen nadelen. Aan het einde van de tweede helft van elke cyclus ontstaat
een
zogenoemde onttrekkingsbloeding ten gevolge van de afstoting van het
baarmoederslijmvlies
door het progestageen. Veel vrouwen vinden dat (zeer) hinderlijk, omdat ze
blij zijn eindelijk van hun menstruaties af te zijn. De preparaten die gedurende
de gehele cyclus het progestageen bevatten - dus continu - hebben dit nadeel
niet. Tijdens de eerste cycli
kunnen ook doorbraakbloedingen ontstaan, bloedingen dus op onverwachte momenten.
Als de middelen langer dan één jaar worden gebruikt, stijgt het risico op borstkanker. Oestrogenen bereiden het lichaam voor op zwangerschap, ze bevorderen de celgroei in de borsten (ten behoeve van de melkproductie na de bevalling) en in het baarmoederslijmvlies. Daardoor neemt de kans op borstkanker en baarmoederkanker licht toe. Als geen hormoonsuppletie wordt toegepast, ontstaat bij 32 per duizend vrouwen in de leeftijd van 50 tot 65 jaar borstkanker. Na vijf jaar hormoonsuppletie met alleen oestrogenen moet worden gerekend op één tot twee extra gevallen van borstkanker per duizend behandelde vrouwen. Na tien jaar gebruik kan dit oplopen tot vijf extra gevallen. Bij de gecombineerde hormoonsuppletie (oestrogeen plus progestageen) moet worden gerekend op zes en negentien extra gevallen van borstkanker per duizend behandelde vrouwen na respectievelijk vijf en tien jaar gebruik. Nadat men met de hormoonsuppletie is gestopt, neemt het verhoogde risico in de loop van vijf jaar weer af tot het niveau van vóór het gebruik. Dus als de hormoonbehandeling niet langer dan één jaar duurt, is het risico op borstkanker nauwelijks verhoogd. En door het gebruik van een progestageen in de tweede helft van elke vierweekse cyclus is ook het risico op baarmoederkanker niet verhoogd. In principe kan men tijdens de hormoonbehandeling last hebben van alle bijwerkingen die ook bij gebruik van de anticonceptiepil kunnen voorkomen (zie ook het onderdeel 'Anticonceptie' in de sectie 'Voortplanting').
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)