Sinds hun ontdekking, nu zo’n vijftig jaar geleden,
hebben de bijnierschorshormonen (meestal corticosteroïden genoemd) zich
ontwikkeld tot vrijwel onmisbare geneesmiddelen. Ze worden voorgeschreven bij
zeer veel ernstige, maar ook bij minder
ernstige ziekten, in vrijwel alle specialismen van de geneeskunde. Naast de
geweldige
resultaten die met deze geneesmiddelen zijn behaald, is helaas ook duidelijk
geworden
dat de ongewenste effecten minstens zo indrukwekkend zijn.
In het lichaam produceert de bijnierschors het hormoon hydrocortison. De
synthetische
corticosteroïden zijn alle van dit hormoon afgeleid. Hydrocortison speelt een
belangrijke rol bij de stofwisseling van koolhydraten, eiwitten en vetten en
reguleert
samen met andere hormonen ook de mineraal- en waterhuishouding. Er wordt niet
altijd eenzelfde hoeveelheid hydrocortison geproduceerd; de productie is
afhankelijk van
de behoefte van het lichaam. In ‘stress’-situaties (koorts, inspanning
enzovoort) wordt
wel vijf tot tienmaal zo veel geproduceerd. Bij mensen die te weinig
hydrocortison
produceren (onder andere bij de ziekte van Addison), ontwikkelt zich een ernstig
ziektebeeld
dat met zogenoemde suppletietherapie kan worden gecorrigeerd. Deze behandeling
houdt in dat het tekort aan natuurlijk hydrocortison wordt aangevuld. Ook een te
sterke activiteit van de bijnierschors kan tot ernstige stoornissen leiden,
zoals bij het syndroom van Cushing. Dit syndroom wordt gekenmerkt door een
‘vollemaans’-gezicht,
vetzucht, bloeddrukverhoging, paarsgekleurde huidstriemen (striae), acne en nog
veel
meer afwijkingen.
De werking van corticosteroïden op uiteenlopende lichaamsfuncties.
Ontstekingen
Zowel het natuurlijke bijnierschorshormoon als de synthetische
corticosteroïden
hebben dus een zeer ingrijpende invloed op vele lichaamsfuncties.
Corticosteroïden zijn
echter vooral belangrijk bij de onderdrukking van ontstekingen en bij reacties
van het afweersysteem. Een ontsteking is eigenlijk een plaatselijke reactie die het
gevolg is van
een of andere vorm van weefselbeschadiging. De oorzaken van zo’n
weefselbeschadiging
variëren sterk: mechanische beschadigingen (snijwonden, splinters),
verbrandingen of
bevriezingen, straling, chemicaliën, micro-organismen (virussen, bacteriën,
schimmels,
parasieten; in die gevallen spreekt men liever van infecties). Hoe verschillend
de
oorzaken van een weefselbeschadiging ook zijn, het ontstekingsproces dat erop
volgt,
heeft in grote lijnen vijf kenmerken die al in de klassieke Oudheid zijn
beschreven.
Deze kenmerken zijn: warmte (calor), roodheid (rubor), zwelling (tumor), pijn
(dolor) en gestoorde functie (functio laesa). Met behulp van een microscoop kan men
verwijde
bloedvaten (vasodilatatie), eiwitrijk vocht (exsudatie) en na enige tijd grote
aantallen
actieve, witte bloedcellen (chemotaxis) zien. Deze veranderingen zijn erop
gericht de
uiteindelijke oorzaak van de weefselbeschadigingen weg te nemen. Het
ontstekingsproces
is dus eigenlijk een verdedigingsmechanisme van het lichaam. Bij grote
beschadigingen
kunnen bindweefselcellen zich gaan vermenigvuldigen (proliferatie),
waardoor er na genezing een bindweefsellitteken overblijft. Als de schadelijke
prikkel
niet door de ontstekingsreacties wordt weggenomen, kan de ontsteking chronisch
worden. Daardoor kunnen op den duur blijvende veranderingen in de weefsels en de
organen ontstaan.
De vijf klassieke pijlers van een ontsteking.
Werking
Corticosteroïden kunnen ongeacht de oorzaak van de weefselbeschadiging in
principe
ieder ontstekingsproces onderdrukken. Ze hebben namelijk een remmend effect op
vrijwel alle factoren die bij het ontstekingsproces betrokken zijn.
Onderdrukking van
de ontsteking heeft echter alleen zin als er zodanig ernstige reacties zijn
ontstaan dat
blijvende schade te verwachten is. Wanneer het ontstekingsproces normaal
verloopt,
werkt onderdrukking juist averechts, omdat immers een belangrijk
verdedigingsmechanisme
van het lichaam wordt uitgeschakeld.
Een ander belangrijk effect van corticosteroïden is de onderdrukking van het
afweersysteem.
Dit systeem speelt een belangrijke rol bij de natuurlijke afweer tegen
lichaamsvreemde stoffen (antigenen of allergenen) en levende indringers zoals
micro-organismen.
Onze natuurlijke afweer is dus ook een zeer belangrijke verdediging
tegen invloeden vanuit de buitenwereld. Onderdrukking daarvan kan noodzakelijk
zijn als het afweersysteem buitensporig reageert. Dat is het geval bij
allergie
en bij auto-immuunziekten. De laatste categorie bestaat uit ziekten die het gevolg zijn
van
afweerreacties tegen eigen lichaamsbestanddelen. Voorbeelden van
auto-immuunziekten
zijn
reumatoïde artritis (zie
'Reumatische
Aandoeningen' de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding') en
multiple sclerose (zie
de sectie
'Hersenen en Zenuwstelsel').
Ook na orgaantransplantaties is onderdrukking van het afweersysteem van groot
belang om de vrijwel altijd optredende afstotingsreacties tegen te gaan. Dus ook
bij
deze ingrijpende operaties zullen corticosteroïden worden toegepast.
Het zal duidelijk zijn dat corticosteroïden niet echt genezen, maar slechts
tijdelijk
(ernstige) symptomen bestrijden. Daardoor wordt tijd gewonnen om het lichaam
spontaan of met behulp van andere maatregelen weer in evenwicht te laten komen.
Op die manier kan veel (blijvende) schade worden voorkomen.
Synthetische corticosteroïden
Sinds de ontdekking van het natuurlijke bijnierschorshormoon
hydrocortison zijn er nieuwe stoffen gesynthetiseerd met in principe dezelfde
werking, maar die op gewichtsbasis meestal een veel sterkere werking hebben dan
hydrocortison. Tevens zijn er stoffen ontwikkeld waarbij de ontstekingsremmende
werking sterk op de voorgrond staat. Ook zijn er corticosteroïdpreparaten die uitsluitend lokaal werkzaam zijn, dus
bijvoorbeeld in de longen
zoals bij astma en COPD of in de neus zoals bij hooikoorts.
Op basis van de lokalisatie van het ziektebeeld dat met een corticosteroïd kan
worden behandeld, worden de synthetische corticosteroïden tegenwoordig als volgt
ingedeeld:
Inhalatiecorticosteroïden. Het gaat hier om corticosteroïden die door middel van een poederinhalator of een dosisaërosol aan de longen worden toegediend bij patiënten met astma of COPD (zie ook het onderdeel 'Astma en COPD' in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling'). Op dit moment zijn er vier inhalatiecorticosteroïden beschikbaar: beclometason (Qvar®), budesonide (Pulmicort®), ciclesonide (Alvesco®) en fluticason (Flixotide®). Doordat deze stoffen uitsluitend in contact komen met de luchtwegen, beperken de bijwerkingen zich tot heesheid of keelpijn en schimmelinfecties in de mond. Deze kunnen meestal worden voorkómen door na iedere inhalatie de mond te spoelen met water (daarna het water niet doorslikken, maar uitspugen!).
Nasale corticosteroïden. Deze corticosteroïden worden via een neusspray of neusdruppels toegediend bij patiënten met hardnekkige hooikoortsklachten (zie ook het onderdeel 'Hooikoorts' in de sectie 'Luchtwegen en Ademhaling'). De huidige nasale corticosteroïden zijn: beclometason, budesonide (Rhinocort®), flunisolide (Syntaris®), fluticason (Avamys®, Flixonase®), mometason (Nasonex®) en triamcinolon (Nasacort®). Omdat deze stoffen alleen in contact komen met het neusslijmvlies, beperken de bijwerkingen zich tot irritatie van het neusslijmvlies, eventueel niesaanvallen direct na toediening, soms neusbloedingen of reukverlies.
Dermatocorticosteroïden. Deze corticosteroïden worden bij sommige huidziekten gebruikt zoals eczeem en psoriasis. Ook hier gaat het om een lokale toediening meestal via een crème of een zalf. Dermatocorticosteroïden worden naar sterkte ingedeeld in vier klassen: zwak (klasse 1), matig sterk (klasse 2), sterk (klasse 3) en zeer sterk (klasse 4). Hydrocorticon is het enig beschikbare, zwakwerkende klasse-1-preparaat. Clobetason (Emovate®), flumetason (Locacorten®), hydrocortisonbutyraat (Locoïd®), triamcinolon en triamcinolonacetonide zijn klasse-2-preparaten. Betamethason (Betnelan®, Diprosone®), desoximetason (Ibaril®, Topicorte®), diflucortolon (Nerisona®), fluticason (Cutivate®) en mometason (Elocon®) zijn klasse-3-preparaten en betamethasondipropionaat (Diprolene®) en clobetasol (Clarelux®, Clobex®, Dermovate®) zijn klasse-4-preparaten. Het gebruik van de klasse-3- en de klasse-4-preparaten wordt aanzienlijk beperkt door het optreden van lokale en zelfs sytemische effecten. De lokale gevolgen betreffen een plaatselijk dunner worden van de huid (atrofie), waardoor er snel blauwe plekken en oppervlakkige verwondingen kunnen ontstaan. Ook kunnen zich op den duur striemen (striae) ontwikkelen en blauwrode vlekjes door verwijding van bloedvaatjes (teleangiëctasieën). Deze bijwerkingen kunnen worden vermeden door het dermatocorticosteroïd alleen enkele dagen per week te gebruiken. Bij heel intensief gebruik van dermatocorticosteroïden op grote huidoppervlakken kunnen ook bijwerkingen optreden die bekend zijn van corticosteroïden na oraal gebruik.
Lokale corticosteroïden voor het oog. Het gaat hier om corticosteroïden in oogdruppels of oogzalven, doorgaans bestemd voor de behandeling van ernstige ontstekingsachtige aandoeningen van het oog. De huidige oogpreparaten zijn: dexamethason (Dexa-Pos®), fluormetholon (FML Liquifilm®), prednisolon (Pred Forte®, Ultracortenol®) en rimexolon (Vexol®). Het gebruik van deze preparaten is niet zonder risico, omdat eventuele bacteriële en virale ooginfecties zich kunnen uitbreiden, terwijl na langdurig gebruik ook glaucoom kan ontstaan. Corticosteroïdbevattende oogpreparaten mogen dan ook alleen door oogartsen worden voorgeschreven.
Lokale corticosteroïden voor het oor. Droog en hinderlijk jeukend eczeem in de uitwendige gehoorgang wordt doorgaans behandeld met oordruppels die een lokaal corticosteroïd bevatten. Daarvoor kan hydrocortison/azijnzuur (Zure Oordruppels met Hydrocortison FNA) of triamcinolon/azijnzuur (Zure Oordruppels met Triamcinolonacetonide FNA) worden gebruikt. Een oortampon of een oorwatje met daarop enkele oordruppels is een prima hulpmiddel om de gehoorgang met de werkzame stof in contact te brengen. Behalve soms wat lokale irritatie zijn er geen bijwerkingen te verwachten.
Lokale corticosteroïdinjecties. Deze lokale injecties zijn doorgaans bedoeld om slijmbeursontstekingen, peesschedeontstekingen of gewrichtsontstekingen effectief te onderdrukken (zie ook 'Wekedelenreuma' en 'Reumatoïde Artritis' in het onderdeel 'Reumatische Aandoeningen' in de sectie 'Pijn en Pijnbestrijding'). In en om het gewricht wordt dan een kleine hoeveelheid van een corticosteroïdpreparaat gespoten (intra-articulair), al dan niet samen met een lokaal verdovend middel. De huidige preparaten zijn: betamethason (Celestone Chronodose®), dexamethason (Oradexon®), methylprednisolon (Depo-Medrol®), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®) en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). Als het middel op de juiste plaats belandt, werkt het snel. Patiënten kunnen dan na een paar uur het gewricht al weer zonder pijn bewegen. De kans op bijwerkingen is klein, omdat er slechts een geringe hoeveelheid corticosteroïd wordt ingespoten. Wél moet de arts precies weten hoe en waar de injectie moet worden toegediend, zodat de stof op de juiste plaats terechtkomt.
Systemische corticosteroïden. In gevallen die zich niet lenen voor een lokale corticosteroïdbehandeling wordt een zogenaamde systemische behandeling gestart, dat wil zeggen dat het preparaat via de mond (oraal) of per injectie (parenteraal) wordt toegediend en dus in het hele lichaam werkzaam kan zijn. Dat is vaak het geval bij ernstige vormen van allergie en bij auto-immuunziekten. De laatste categorie bestaat uit ziekten die het gevolg zijn van afweerreacties tegen eigen lichaamsbestanddelen. Afhankelijk van het ziektebeeld kan een kortdurende stoottherapie die doorgaans enkele weken duurt, of een langer durende behandeling voorgeschreven. De huidige preparaten zijn: betamethason (Celestone®, Celestone Chronodose®), cortison, dexamethason (Oradexon®), hydrocortison (Solu-Cortef®), methylprednison (Solu-Medrol®), prednisolon (Di-Adreson-F aquosum®, Prednisolon Capsules/Drank/Tabletten FNA), prednison, triamcinolon en triamcinolonacetonide (Kenacort-A®). Prednison is het preparaat dat oraal verweg het meest wordt voorgeschreven. Als de behandeling niet langer dan enkele weken duurt, zijn er nauwelijks bijwerkingen te verwachten. Bij langduriger gebruik – meestal in de vorm van tabletten – komen vaak wel bijwerkingen voor. Het is dan zaak een minimale onderhoudsdosering te zoeken om het ziekteproces onder controle te houden. Of de voordelen van corticosteroïden opwegen tegen de nadelen, hangt natuurlijk vooral af van de ernst van het ziektebeeld, maar ook van de kennis en de ervaring van de behandelend arts.
Bijwerkingen
Elke succesvolle therapie met geneesmiddelen heeft een keerzijde. De prijs die
men
voor het gunstige resultaat moet betalen, zijn bijwerkingen die er niet om
liegen.
Dat geldt in het bijzonder na langdurig en intensief gebruik van
corticosteroïden.
Veel bijwerkingen liggen in het verlengde van de werking van het natuurlijke
hydrocortison:
verschijnselen van het syndroom van Cushing, verstoring van de mineraal- en
waterhuishouding (hetgeen leidt tot oedeem en hoge bloeddruk), ontkalking van
botten
(osteoporose), spierzwakte en huidafwijkingen. Andere ongewenste effecten houden
verband met de werking op ontstekingsprocessen en het afweersysteem: grotere
kans
op infecties, vertraagde wondgenezing en het optreden van maag-darmzweren.
Ook bijwerkingen van neurologische aard kunnen optreden: stemmingsveranderingen
(euforie), slapeloosheid en zelfs psychosen. Daarnaast wordt de activiteit van
de bijnierschors
geremd, waardoor in ‘stress’-situaties te weinig extra hydrocortison wordt
geproduceerd, met alle gevolgen van dien. Bij patiënten met suikerziekte
ontstaat tijdens
het gebruik van corticosteroïden nog een andere complicatie doordat de
stofwisseling
wordt beïnvloed, namelijk verhoging van de bloedsuikerspiegel. Corticosteroïden
remmen eigenlijk de werking van insuline (zie ook ‘Suikerziekte’ elders in deze
sectie 'Hormonen en Stofwisseling').
Mensen die geen suikerziekte hebben, zullen daar geen last van hebben, omdat
het lichaam een en ander heel goed kan compenseren. Maar bij patiënten met
suikerziekte
gebeurt dat onvoldoende. Zij kunnen dan gemakkelijk ‘ontregeld’ raken.
De kans op het ontstaan van bovengenoemde bijwerkingen kan in veel gevallen tot een
minimum
worden beperkt door een juiste toediening en een passende dosering. In veel
gevallen
kan men zelfs volstaan met de lokale toediening van corticosteroïden
(zie hierboven). Algemene (systemische) bijwerkingen
zullen dan niet of nauwelijks optreden.
Externe links:
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)