Terug

Hersenen  &  zenuwstelsel

SLAAPSTOORNISSEN

Slaap is net als voedsel en lucht een levensbehoefte. Als we te weinig slapen, gaat er overdag van alles mis. We kunnen ons niet meer concentreren, het geheugen gaat achteruit en geleidelijk lopen de prestaties terug. Kortom, slapen is vooral belangrijk voor het functioneren overdag. Dat wil niet zeggen dat iedereen evenveel slaap nodig heeft. De meeste volwassenen (65 procent) slapen 7 tot 8 uur, maar sommigen (2 procent) zeggen wel 10 uur nodig te hebben, terwijl anderen (8 procent) blijkbaar voldoende uitgerust zijn na 5 uur slaap. Ook blijkt dat het gemiddelde aantal uren slaap sterk afhankelijk is van de leeftijd. Baby’s en peuters slapen veel: gemiddeld wel 12 uur per etmaal. Ouderen daarentegen kunnen al voldoende hebben aan minder dan 6 uur per nacht. Met het ouder worden vermindert blijkbaar ook de behoefte aan slaap.

Een gezonde, natuurlijke slaap bestaat uit een aantal fasen, waarin perioden van diepe, droomloze slaap worden afgewisseld met korte perioden van droomrijke slaap. Deze laatste fase wordt de REM-slaap genoemd, een afkorting van rapid eye movements (letterlijk: snelle oogbewegingen). In deze fase van de slaap is er een verhoogde hersenactiviteit en heeft men levendige dromen. Aan de REM-slaap gaat de non-REM-slaap vooraf. Deze fase heeft verschillende stadia: van doezelen via lichte slaap naar diepe, droomloze slaap. Er zijn vier tot vijf van dergelijke slaapcycli per nacht en elke cyclus begint met de non-REM-slaap en eindigt met de REM-slaap.

• ‘Het duurt uren voordat ik in slaap val.’ Het gaat hier duidelijk om een inslaapstoornis; dit komt bij minstens 70 procent van de mensen met slaapklachten voor.

• ‘Midden in de nacht word ik wakker en kan ik niet verder slapen.’ Nu gaat het om een doorslaapstoornis; vooral ouderen hebben hier last van.

• ‘Overdag heb ik slaap, maar ’s nachts lig ik wakker.’ Hierbij gaat het mogelijk om een verschuiving van het slaap-waakritme. Dat gebeurt nogal eens na een intercontinentale vliegreis waarbij verschillende tijdzones zijn gepasseerd. Men spreekt dan van het jetlag-syndroom. Ook mensen die in ploegendienst werken, kunnen er last van hebben.

• Nachtmerries, slaapwandelen, bedwateren zijn ook veel geuite klachten. Ze komen vooral bij kinderen voor en verdwijnen bij het ouder worden meestal vanzelf.

Oorzaken
Slecht slapen heeft slechts in 5 tot 10 procent van de gevallen een lichamelijke oorzaak. Pijn of een ongewone slaaphouding, bijvoorbeeld na een beenbreuk of een andere blessure, zijn soms de directe oorzaak. Ook mensen met hart- en vaatziekten kunnen slaapproblemen hebben. Een op zichzelf staande oorzaak is de zogenoemde slaapapnoe. Mensen met deze aandoening hebben ’s nachts regelmatig last van een korte ademstilstand, waarna ze plotseling wakker schrikken als gevolg van ademnood. Slaapapnoe komt vaak voor bij ouderen die te dik zijn en ’s nachts luid snurken.

Anderen hebben ’s nachts last van spiertrekkingen in hun benen, waardoor de slaap wordt verstoord: het ‘restless legs syndrome’. Dit zijn speciale slaapstoornissen, die echter frequent voorkomen. Meestal worden deze patiënten behandeld door een neuroloog of een KNO-arts.
Verreweg de meeste slaapstoornissen zijn het gevolg van niet-lichamelijke oorzaken:

• ‘stress’, waarbij het meestal gaat om problemen op het werk, huiselijke problemen (bijvoorbeeld met de partner), financiële zorgen enzovoort;

• psychiatrische (angst, depressie) of mentale (dementie) stoornissen;

• gebruik van geneesmiddelen of genotsmiddelen. Alcohol, koffie, ‘drugs’ en ook geneesmiddelen kunnen de gezonde slaap ongunstig beïnvloeden. Ook overmatig eten hoort in dit rijtje thuis.

Wat te doen (en te laten) om beter te slapen?
In veel gevallen kunnen slaapklachten verdwijnen zonder slaapmiddelen te gebruiken. Veel mensen hebben baat bij regelmaat en vaste slaaptijden. Ontspannen naar bed gaan is een belangrijke voorwaarde. Een warm bad of douche vlak voor het slapen gaan kan erg nuttig zijn. Ook een korte avondwandeling of ontspanningsoefeningen (yoga) zijn waardevol. Het drinken van koffie of andere coffeïnehoudende dranken (thee, cola) na het avondeten moet per se worden vermeden. Het bekende slaapmutsje kan het inslapen bevorderen, maar meer alcoholische consumpties werken juist negatief. Neem liever een beker warme melk met suiker of honing.

Slaapmiddelen
Slaapmiddelen – ook wel hypnotica genoemd (van het Griekse woord ‘hupnos’ = slaap) – veroorzaken geen natuurlijke slaap. Eigenlijk verhinderen ze alléén het wakker blijven door de inslaaptijd te verkorten of de totale slaapduur te verlengen. De laatste jaren is duidelijk geworden dat vrijwel alle slaapmiddelen – en dat geldt ook voor alcohol en sommige geneesmiddelen – een ongewenste invloed hebben op de kwaliteit en op het verloop van het normale slaappatroon. In slaaplaboratoria is vastgesteld dat vooral de REM-slaap door slaapmiddelen wordt beïnvloed. Wordt die droomrijke REM-fase onderdrukt, dan heeft dat een ongunstige invloed op het psychisch en lichamelijk welbevinden overdag. Men voelt zich niet uitgerust; een ‘katterig’, onuitgeslapen gevoel kan het gevolg zijn.

Benzodiazepinen
De slaapmiddelen die tegenwoordig worden gebruikt, zijn gelukkig stukken minder onveilig dan de oudere slaapmiddelen. De huidige slaapmiddelen zijn van het benzodiazepine-type. Van valeriaan-preparaten is niet veel meer te verwachten dan een placebo-effect.  Benzodiazepinen beïnvloeden het slaappatroon aanzienlijk minder dan de oudere middelen (de zogeheten barbituraten). Bij de barbituraten kwamen nogal eens vergiftigingen voor die zeer moeilijk te behandelen waren. Ook werd er nogal eens zelfmoord mee gepleegd. Dat is met benzodiazepinen vrijwel niet mogelijk. Ze versterken de remmende effecten van gamma-aminoboterzuur (GABA), de belangrijkste 'remmende' neurotransmitter (boodschapperstof) in de hersenen. Een en ander veroorzaakt: verkorting van de inslaaptijd, verlenging van de slaapduur, verhoging van de wekdrempel en (geringe) onderdrukking van de REM-slaap. Andere hoofdwerkingen zijn angstonderdrukking (anxiolyse) (zie ook ‘Angststoornissen’ in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'), spierverslapping (soms therapeutisch toegepast bij kortdurende operatieve ingrepen) en een anticonvulsieve werking (toegepast bij de behandeling van epilepsie met name bij status epilepticus).
De in Nederland als slaapmiddel toegepaste benzodiazepinen zijn: brotizolam (Lendormin®, flunitrazepam, flurazepam (Dalmadorm®), loprazolam (Dormonoct®), lormetazepam (Noctamid®), midazolam (Dormicum®), nitrazepam (Mogadon®) en temazepam (Normison®). Overigens zijn er ook slaapmiddelen met een iets andere chemische structuur dan de benzodiazepinen (non-benzo’s) zoals zolpidem (Stilnoct®) en zopiclon (Imovane®), maar met een zelfde werkingsmechanisme.

Stroomdiagram bij slapeloosheid 

Werkingsduur
Wie last heeft van inslaapproblemen, moet een kortwerkend slaapmiddel krijgen. Daarmee wordt voorkomen dat er ’s morgens nog een deel van de werkzame stof in het lichaam zit. De kans op nawerkingen zoals sufheid en slaperigheid is dan klein. Voorbeelden van kortwerkende slaapmiddelen zijn: loprazolam (Dormonoct®), lormetazepam (Noctamid®), temazepam (Normison®), zolpidem (Stilnoct®), zopiclon (Imovane®). Sommige slaapmiddelen, zoals brotizolam (Lendormin®) en midazolam (Dormicum®) hebben weliswaar een nog kortere werking (ultrakort), maar hebben weer het nadeel dat ze aan het einde van de nacht angstige dromen en overdag angst kunnen veroorzaken.

Wie niet kan doorslapen, moet een middellangwerkend slaapmiddel nemen om ook de rest van de nacht te kunnen slapen. Deze middelen hebben vanzelfsprekend ook een langere nawerking, die zelfs tot halverwege de volgende dag kan duren. Een voorbeeld van een middellangwerkend slaapmiddel is nitrazepam (Mogadon®). Langer werkende slaapmiddelen, zoals flurazepam (Dalmadorm®), zouden eigenlijk niet meer mogen worden voorgeschreven. Als de slaapstoornissen het gevolg zijn van angst of depressieve verschijnselen, schrijft de arts voor overdag meestal een benzodiazepinepreparaat voor, waarbij de rustgevende en zenuwstillende werking op de voorgrond staat. Ook bestaat de kans dat hij dan middelen met een geheel andere werking voorschrijft, bijvoorbeeld antidepressiva.

Bijwerkingen
Naast sufheid en slaperigheid de volgende ochtend kunnen te lang werkende slaapmiddelen ook een verminderd reactievermogen veroorzaken. Deelname aan het verkeer is dan zeer riskant. Het gelijktijdig gebruik van alcohol en een slaapmiddel is ook erg gevaarlijk. Ze versterken elkaars werking dusdanig dat men al na één borrel een ‘flink stuk in de kraag’ kan hebben. Ook andere geneesmiddelen kunnen de werking van een slaapmiddel versterken.
Vooral bij oudere mensen leiden (te lang werkende) slaapmiddelen nogal eens tot problemen: na het ontwaken kunnen onzekerheid bij het lopen en spierverslapping valpartijen veroorzaken, met alle gevolgen van dien. Bij ouderen moet de juiste dosis van een slaapmiddel meestal de helft zijn van de dosis bij iemand van middelbare leeftijd.

De problemen die de slaapstoornissen veroorzaken, worden met slaapmiddelen natuurlijk niet opgelost. Slaapmiddelen bieden hooguit tijdelijk enig soelaas. Wie langdurig slaapklachten heeft, doet er verstandig aan in overleg met de huisarts een specialist te consulteren. Ook een verwijzing naar een slaaplaboratorium, waar de dieperliggende oorzaak kan worden opgespoord en behandeld, behoort tot de mogelijkheden.

Ouderen, het slaappatroon en slaapmiddelen
Behalve dat ouderen meestal minder slaap nodig hebben, hebben ze een duidelijk ander slaappatroon dan volwassenen van middelbare leeftijd. Ouderen worden ’s nachts vaker wakker (ze hebben een lagere wekdrempel), waardoor ze ’s nachts korter slapen, maar overdag meer ‘dutten’. Je zou het een ‘versnipperd’ slaappatroon kunnen noemen. Ouderen klagen dan ook meer over slapeloosheid. Van alle mensen die voor slaapproblemen naar de huisarts gaan, is grofweg de helft ouder dan 65 jaar. Naar schatting gebruikt meer dan 20 procent van de ouderen regelmatig slaapmiddelen. Gezien de extra risico’s die het gebruik van slaapmiddelen voor ouderen heeft, is bij hen extra voorzichtigheid gewenst.

Oudere mensen zijn gevoeliger voor de werking van slaapmiddelen, terwijl de werkingsduur verlengd kan zijn. Ook ziet men bij hen af en toe een averechtse werking. Door een dergelijk paradoxaal effect wordt iemand na het slikken van een slaappil onrustig en opgewonden in plaats van slaperig. Langdurig gebruik van slaapmiddelen heeft een nadelige invloed op de geheugenfunctie. Eventuele vergeetachtigheid heeft dan dus niets te maken met het ontstaan van dementie, zoals vaak wordt verondersteld, maar simpel met het slaapmiddelengebruik! Daarnaast kan het spierverslappende effect van veel slaapmiddelen voor ouderen extra nadelig zijn. Omdat zij vaker last hebben van een vergrote prostaat of van urine-incontinentie, moeten zij ’s nachts vaker het bed uit. Door de invloed van het slaapmiddel dat zij hebben gebruikt, is er een grote kans dat ze vallen. De gevolgen van een val op oudere leeftijd kunnen (zeer) ernstig zijn.

Melatonine
De afgelopen decennia zijn de slaapmiddelen al veel verbeterd, maar men blijft zoeken naar nog betere en veiliger middelen. Er is vastgesteld dat sommige slaapstoornissen bij ouderen verband houden met een tekort aan melatonine. Dat is een lichaamseigen hormoon dat wordt geproduceerd in de pijnappelklier (epifyse). Het hormoon wordt afgegeven onder invloed van het dag-nachtritme. Het wordt al enige jaren gebruikt om reizigers met een jetlag sneller te laten herstellen (zie ook 'jetlag' in de sectie 'Verre Reizen & Gezondheid'). Er zijn aanwijzingen dat vooral bij ouderen met slaapstoornissen door een verstoring van het dag-nachtritme, melatonine het normale slaappatroon kan herstellen. In enkele onderzoeken bij ouderen met slaapproblemen bleek men eerder in slaap te vallen en verbeterde de slaapkwaliteit. Daarbij is van belang dat van de doseringen waarin melatonine als slaapmiddel wordt gebruikt, nauwelijks bijwerkingen zijn te verwachten. Voorheen werd melatonine als een voedingssupplement beschouwd en was het vrij verkrijgbaar in diverse preparaten, hetgeen in een aantal landen, waaronder de Verenigde Staten, nog steeds het geval is. Melatonine (Circadin®) is de laatste jaren ook op recept verkrijgbaar, omdat het – anders dan vroeger – door de overheid als geneesmiddel wordt beschouwd. De indicatie beperkt zich dan tot slapeloosheid bij personen van 55 jaar en ouder. De indicatie jetlag valt hier dus niet onder. De dosering melatonine als slaapmiddel is dan wel wat hoger dan de als voedingsmiddel verkrijgbare preparaten. Het lijkt wat minder werkzaam te zijn dan benzodiazepine-achtige slaapmiddelen zoals zolpidem (Stilnoct®). 

Slaapzucht
Slaapzucht of narcolepsie is een tamelijk zeldzame slaapstoornis, waarbij een abnormale en onbedwingbare slaapneiging overdag gepaard gaat met korte, steeds terugkerende aanvallen van (REM-)slaap. Vaak ontstaan tijdens zo’n slaapaanval een soort spierverlamming (kataplexie) en hallucinaties. De stoornis begint meestal op de leeftijd tussen 15 en 30 jaar. De oorzaak is onbekend, maar de aandoening kan erfelijk zijn. Voor het lichamelijk welzijn van de patiënt heeft slaapzucht geen zichtbare gevolgen, maar de kans op ongelukken (in het verkeer, tijdens het bedienen van machines) is aanzienlijk vergroot.

Psychostimulantia
Slaapzucht wordt behandeld met middelen met een stimulerende activiteit op het centrale zenuwstelsel, de zogenaamde psychostimulantia. De werking van methylfenidaat (Concerta®, Equasym®, Medikinet®, Ritalin®) en modafinil (Modiodal®) lijkt in bepaalde opzichten op de stimulerende werking van amfetaminen, waardoor het aantal slaapaanvallen en de hoeveelheid ongewenste slaap overdag afneemt. Methylfenidaat, dat overigens ook wordt gebruikt bij de behandeling van ADHD bij kinderen, is wat effectiever dan modafinil. Daar staat tegenover dat de bijwerkingen van modafinil wat minder frequent lijken op te treden. Omdat methylfenidaat verslavend werkt, valt dit middel onder de Opiumwet. Bij patiënten met slaapzucht zijn echter tot nu toe geen gevallen van misbruik geconstateerd. Behalve met de genoemde medicijnen krijgt de patiënt doorgaans ook gedragstherapie. Daarbij leert hij zijn activiteiten af te stemmen op de slaapaanvallen. Ook worden gestructureerde slaap-waakschema’s gehanteerd, waarin overdag diverse geplande dutjes van 10 tot 20 minuten zijn opgenomen.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug