Hersenen & zenuwstelsel
PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
|
INHOUD |
| •
Psychose en
schizofrenie • Behandeling ▪ antipsychotica ▪ atypische antipsychotica ▪ bijwerkingen • Acute verwardheid en delier ▪ behandeling |
Het woord psychose is een verzamelnaam voor diverse geestesziekten waarbij de patiënt het contact met de realiteit geheel of gedeeltelijk verloren heeft. Men spreekt in dit verband ook wel van zielsziekte, geestesstoornis of zelfs van krankzinnigheid. Een zeer kenmerkende psychotische aandoeningen is schizofrenie (letterlijk: geestessplijting). Bij deze geestesziekte is de persoonlijkheid van de patiënt fors verstoord. Schizofrenie is een ernstige en invaliderende psychose, waarbij mensen hun grip op de werkelijkheid verliezen en moeite hebben met het onderscheid tussen realiteit en fantasie, met het in bedwang houden van emoties en met helder denken. Het is een ontwrichtende ziekte die gepaard gaat met acute aanvallen van waanbeelden en hallucinaties, maar op langere termijn ook met aandoeningen als verminderde emotie, algemene desinteresse en depressie. Tegenwoordig wordt onderscheid gemaakt tussen positieve symptomen en negatieve symptomen (zie tabel). Er is geen sprake van een gespleten persoonlijkheid, zoals men doorgaans denkt, maar van een hersenafwijking.
Hoewel er een genetische factor in het spel is – kinderen van een schizofrene ouder hebben 10 procent kans dat zij de ziekte krijgen – is er geen concrete oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van schizofrenie. Wereldwijd krijgt één op de honderd mensen op enig moment in hun leven een vorm van schizofrenie. Bij mannen begint de ziekte gewoonlijk op de leeftijd tussen 17 en 30 jaar, bij vrouwen enige jaren later. Een kwart van de patiënten geneest binnen een paar maanden volledig, terwijl de helft van de patiënten wel herstelt, maar gevoelig blijft voor een terugval. Het resterende kwart is permanent invalide en heeft continue behandeling en verzorging nodig. Naar schatting overlijdt 10 procent van de patiënten door zelfdoding. Nederland telt tussen de 120.000 en 150.000 schizofrene patiënten; slechts 80.000 tot 85.000 patiënten worden daadwerkelijk behandeld. De belangrijkste reden van dit verschil is onderdiagnose. De complexiteit van het ziektebeeld en voorzichtigheid bij het stellen van de diagnose liggen hieraan ten grondslag. Maar ook zijn veel patiënten lastig te traceren. Zo schatten sommige onderzoekers dat niet minder dan 30 procent van de zwervers in Nederland schizofreen zou zijn. Daarnaast belandt een deel van de patiënten in het justitiële circuit. Psychotische perioden kunnen ook worden veroorzaakt door (overdosering van) geneesmiddelen, toxische stoffen en drugs (bijvoorbeeld LSD) of door alcoholonthoudingsverschijnselen (delirium tremens).
|
De belangrijkste symptomen van schizofrenie |
|
|
positieve symptomen waanbeelden (onjuiste denkbeelden) hallucinaties (niet bestaande stemmen) ongecontroleerde spraak (incoherentie) sterk verward of bizar gedrag |
negatieve symptomen verminderde emotie lage motivatie en algehele desinteresse weerzin tot praten en sociale interactie algehele apathie |
Behandeling
De diagnose en de behandeling van psychotische aandoeningen
behoren duidelijk tot het terrein van de psychiater. De huisarts zal alleen in acuut
optredende situaties ingrijpen, waarna hij de patiënt vrijwel altijd doorverwijst of
meteen laat opnemen. Het is nog steeds gebruikelijk dat schizofreniepatiënten in een
psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen, ondanks een toenemende trend ze buiten de
instelling te behandelen. Veel patiënten zullen nooit kunnen werken en moeten
hun leven lang verzorgd en financieel ondersteund worden. In Nederland worden
de totale kosten van de schizofreniezorg geschat op ruim 450 miljoen euro per
jaar. De kosten van geneesmiddelen die bij de behandeling van schizofrenie worden
gebruikt, maken een relatief klein deel uit van de totale directe medische kosten.
In een algemeen psychiatrisch ziekenhuis maken de kosten van alle geneesmiddelen circa 1
procent van het totale budget uit.
In het algemeen bestaat de basis van de behandeling uit
medicijnen. Enerzijds om de positieve en negatieve symptomen te bestrijden en anderzijds om
de patiënt weer ontvankelijk te maken voor psychosociale behandeling en
revalidatie. Genezing is in veel gevallen niet mogelijk en dus is continue behandeling en
verzorging noodzakelijk.
Stroomdiagram bij de behandeling psychotische stoornissen
Antipsychotica
De meest gebruikte medicijnen zijn nog altijd de zogenoemde ‘klassieke
antipsychotica’, die in de jaren vijftig van de vorige eeuw werden
geïntroduceerd. Deze stoffen kunnen psychotische verschijnselen (wanen,
hallucinaties, achtervolgingswaanzin, de ‘positieve’ symptomen dus) verminderen of (tijdelijk) laten
verdwijnen. Ze werden vroeger ook wel neuroleptica genoemd. Het is
nog niet precies bekend hoe het antipsychotische effect precies tot stand komt. Men vermoedt
dat antipsychotica de werking van de neurotransmitter dopamine remmen in
hersengebieden als het
limbische systeem en in bepaalde gedeelten in de
hersenschors. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de werking van andere neurotransmitters wordt beïnvloed.
In de loop der jaren zijn verschillende typen antipsychotica ontwikkeld. Het eerste werkzame antipsychoticum was chloorpromazine, dat in 1953 op de Nederlandse markt verscheen onder de merknaam Largactil®. Het was een enorme doorbraak in de behandeling van bepaalde psychiatrische patiënten, die tot dan toe alleen in dwangbuis of isoleercel verzorgd konden worden. Andere bekende klassieke antipsychotica zijn haloperidol (Haldol®), pimozide (Orap®) en sulpiride (Dogmatil®). Ze zijn voornamelijk werkzaam tegen de 'positieve' schizofreniesymptomen, terwijl ze weinig effect hebben op de 'negatieve' symptomen. Vooral de bijwerkingen van deze middelen (zie hieronder) vormen een groot probleem. Daarnaast is de hoge therapieontrouw (tot 70 procent!) problematisch, hetgeen mede een gevolg is van de bijwerkingen.
De overige klassieke antipsychotica zijn: broomperidol (Impromen®), chloorprotixeen (Truxal®), flufenazine (Anatensol®), flupentixol (Fluanxol®), fluspirileen (Imap®), penfluridol (Semap®), perfenazine, periciazine (Neuleptil®), pipamperon (Dipiperon®), sertindol (Serdolect®), tiapride (Tiapridal®) en zuclopentixol (Cisordinol®).
Bij acute toestanden (agitatie, psychose) is haloperidol het middel van eerste keuze. Een toediening per injectie (meestal intramusculair) ligt dan voor de hand. Als de situatie het toelaat kan haloperidol ook oraal worden ingenomen. In deze fase kan tevens een benzodiazepine zoals diazepam, lorazepam (Temesta®) of oxazepam (Seresta®) (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') aan de behandeling worden toegevoegd om extra sedatie (kalmering) te induceren.
Atypische antipsychotica
Bijwerkingen
Bij de klassieke antipsychotica staan de
bijwerkingen op de motoriek op de voorgrond.
Doordat de neurotransmitter dopamine ook in sommige andere hersengebieden een
belangrijke rol speelt, kunnen andere hersenfuncties verstoord raken door het
gebruik van antipsychotica. Trillende handen, stramheid en een verminderde beweeglijkheid
komen voor. Deze bijwerkingen op de motoriek lijken zeer sterk op de
verschijnselen van de
ziekte van Parkinson; men spreekt dan ook van
parkinsonisme. Maar ook rusteloosheid en
ongecontroleerde bewegingen van de ledematen en van tong, lippen en wangen komen
voor. Deze laatste bijwerkingen ziet men na langdurig gebruik of zelfs na het
staken van de behandeling. De atypische antipsychotica geven
doorgaans minder aanleiding tot dit type nare bijwerkingen.
Behalve op de werking van dopamine, hebben zowel de klassieke antipsychotica als de atypische antipsychotica ook invloed op het autonome zenuwstelsel, dat van belang is voor de hartwerking, de bloedsomloop, de spijsvertering, de lichaamstemperatuur en het gezichtsvermogen. Een droge mond, hartkloppingen, maag-darmklachten (obstipatie), moeilijkheden bij het plassen, wazig zien en het niet verdragen van warmte zijn dan ook regelmatig optredende bijwerkingen.
De rijvaardigheid wordt doorgaans sterk
beïnvloed door de meeste antipsychotica, vanwege hun sederende
(slaapverwekkende) werking. Het gelijktijdig gebruik van
alcohol of
andere middelen die op het centrale zenuwstelsel werken (slaapmiddelen,
anxiolytica),
wordt ten zeerste afgeraden.
Het gebruik van olanzapine en clozapine en in iets mindere mate
aripiprazol, risperidon en quetiapine leidt frequent tot
gewichtstoename (gemiddeld 2,3 kg respectievelijk 1 kg na 1 maand). Verder moet
rekening worden gehouden op een toegenomen risico op diabetes.
Clozapine veroorzaakt bij ongeveer 1% van de gebruikers een sterke
vermindering van bepaalde leukocyten in het bloed, hetgeen kan leiden tot een
levensgevaarlijke vermindering van de afweer tegen infecties.
Acute verwardheid en delier
Een delier is een plotseling optredende ernstige verwardheid.
De mate van verwardheid is het ene moment erger dan het andere. Vaak is de
verwardheid maar tijdelijk. Het komt vooral voor bij ouderen. Het wordt ook wel
een acuut psycho-organisch syndroom genoemd. Iemand met een delier
gedraagt zich anders dan men gewend is. Hij of zij is verward en praat vaak
onsamenhangend. Een gesprek is daarom moeilijk te voeren. Iemand met een delier
verliest de greep op de werkelijkheid en heeft geen vat meer op zichzelf of de
omgeving.
Het delier kan zich op verschillende manieren uiten:
- onrust (hyperactiviteit): hierbij is sprake van opwinding. De
patiënt is niet helder en reageert niet normaal op zijn omgeving. Hij/zij heeft
gedachten die niet kloppen (wanen) en ziet, hoort of ruikt dingen die er
niet zijn (hallucinaties) en kan hierdoor in paniek raken. De patiënt is
achterdochtig, schrikachtig, kwaad of agressief en is vaak zeer lastig voor de
omgeving.
- apathie (hypoactiviteit): hierbij is de persoon stil, trekt zich
terug en reageert niet of niet normaal op zijn omgeving. Door wanen en
hallucinaties kan iemand zo angstig worden dat hij niets meer durft te
zeggen of te doen.
- gemengd: hierbij komen beide uitingsvormen voor. Iemand is
bijvoorbeeld overdag heel rustig en teruggetrokken, maar raakt in paniek zodra
het donker wordt en is dan moeilijk te kalmeren.
Diverse situaties kunnen de directe aanleiding zijn voor een
delier:
- Ziekten maken iemand extra kwetsbaar voor het krijgen van een delier:
bijvoorbeeld urineweginfecties, longontstekingen, suikerziekte (diabetes
mellitus) die niet goed onder controle is, schildklierziekten, acute
hartziekten, ondervoeding, gebrek aan slaap.
- Een operatie, zelfs een kleine, kan zo ingrijpend zijn dat een ouder
iemand een delier krijgt. Ook de narcose kan een rol spelen bij het ontstaan van
een delier.
- Een ongeval, zoals een gebroken heup kan aanleiding zijn voor een
delier.
- Medicijnen kunnen een delier veroorzaken, o.a. plaspillen,
parkinsonmiddelen, antidepressiva, etc.
- Stoppen met alcohol of kalmeringsmiddelen: als iemand gewend is
aan overmatig gebruik van alcohol of kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen)
en daar abrupt mee stopt, kan een delier ontstaan.
Behandeling
De behandeling van acute verwardheid en delier is in
principe dezelfde als bij acuut optredende psychosen. Haloperidol
(Haldol®) is dus ook hier middel van keuze (zie hierboven). Bij
ouderen moet lager worden gedoseerd (doorgaans de helft van de gebruikelijke
dosering voor volwassenen) vanwege de grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen.
Bij een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij
zich hevige angst of onrust voordoet, is een relatief kortwerkende
benzodiazepine zoals lorazepam
(Temesta®) en oxazepam (Seresta®), het meest
effectief (zie ook benzodiazepinen in het
onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)