Terug

Stroomdiagram bij de behandeling van hoofdpijn

Spanningshoofdpijn
Spanningshoofdpijn komt erg veel voor, men schat dat 63% van de gehele bevolking er ooit weleens last van heeft (gehad). Spanningshoofdpijn begint doorgaans 's ochtends of vroeg in de middag en wordt erger naarmate de dag vordert. Men voelt vaak een constante, matig ernstige pijn boven de ogen of achter in het hoofd. De pijn kan gepaard gaan met een drukkend gevoel alsof er een strakke band rond het hoofd zit. De pijn kan zich over het gehele hoofd uitbreiden, soms tot achter in de nek en in de schouders.

Om onderscheid te maken tussen spanningshoofdpijn en ernstigere aandoeningen kan de arts vragen hoe lang de pijn al bestaat, waar volgens de patiënt de pijn optreedt en waardoor de pijn wordt veroorzaakt. Ook is het van belang te weten wat verlichting geeft en of de hoofdpijn gepaard gaat met andere symptomen als duizeligheid, zwakte, een verlies van gevoel en koorts. Als de hoofdpijn van meer recente datum is of ongewoon hevig is of aanhoudt, is het waarschijnlijk geen spanningshoofdpijn. Dit geldt ook voor hoofdpijn na hoofdletsel of in combinatie met andere symptomen, als tintelingen, zwakte, verlies van coördinatievermogen, veranderingen in het gezichtsvermogen of flauwvallen. In deze gevallen kan de oorzaak ernstig zijn en is spoedige beoordeling door een arts vereist. Zo is hoofdpijn als gevolg van een hersentumor of een ander probleem waarschijnlijk van recente oorsprong, langzaam progressief, 's morgens heviger dan aan het einde van de dag, niet gerelateerd aan vermoeidheid, gaat gepaard met verminderde eetlust en misselijkheid en neemt af of toe wanneer de patiënt van houding verandert (liggen of opstaan).

De oorzaak van deze veel voorkomende vorm van hoofdpijn is niet bekend. Mogelijk bestaat er een stoornis in het centrale zenuwstelsel met name in het limbische systeem, waardoor de musculatuur van de regio’s van schouder, nek en schedel langdurig ontregeld raken. Vaak is de hoofdpijn alleen periodiek aanwezig, maar de hoofdpijnvrije intervallen kunnen steeds korter worden, totdat ze uit eindelijk verdwijnen.

Behandeling
De behandeling van spanningshoofdpijn bestaat uit een combinatie van niet-medicamenteuze maatregelen (ontspanning, vermijden van stress, yoga, massage, lokale applicatie van warmte, warme douche) en kleine pijnstillers (zie ook het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Op basis van het bijwerkingenprofiel is paracetamol (Daro Paracetamol Vloeibaar®, Kinderparacetamol®, Panadol®, Panadol Artrose®, Paracetamol Smelttabletten 'Roter'®, Sinaspril Paracetamol®) het middel van eerste keuze. Uit het weinige onderzoek dat hierover is gepubliceerd, lijken ontstekingsremmende pijnstillers (de zogenoemde NSAID’s) werkzamer te zijn (zie ook Kleine pijnstillers en NSAID's in het onderdeel 'Pijnbestrijding' in de sectie 'Pijn & Pijnbestrijding'). Voorbeelden van dit type pijnstillers is ibuprofen (Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen®) of naproxen (Aleve®). De plaats van pijnstillers is echter beperkt, omdat langdurig gebruik (ook van paracetamol) tot medicatieafhankelijke hoofdpijn kan leiden. Hoewel over de werkzaamheid van benzodiazepinen (zie ook benzodiazepinen in het onderdeel 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') bij spanningshoofdpijn weinig bekend is, worden ze nogal eens (kortdurend) voorgeschreven. Langdurig gebruik moet worden vermeden vanwege de kans op gewenning en afhankelijkheid.

MIGRAINE
Wereldwijd worden miljoenen mensen regelmatig gekweld door aanvallen van migraine; soms twee keer per jaar, maar ook wel twee keer per week. Zo’n aanval kan een paar uur duren, maar ook wel eens een paar dagen. Sommige patiënten vergelijken een migraineaanval met een bezoek aan de hel, waar een kwelgeest met een drilboor in hun hoofd boort (!).

Migraine komt vaker voor dan we denken. Volgens schattingen lijdt ten minste één op de tien volwassenen in de westerse wereld aan migraine of aan een verwante kwaal die zware hoofdpijn veroorzaakt. Opvallend is dat tweemaal zoveel vrouwen als mannen er last van hebben. In Nederland betekent dit dat ruim een miljoen mensen regelmatig zware hoofdpijn hebben. Voorzichtig geschat rekent men jaarlijks op een arbeidsverlies van 4,5 miljoen werkuren, hetgeen de samenleving bijna een half miljard euro per jaar kost.

Van de dertien soorten hoofdpijn is migraine er één. De hoofdpijn bij migraine is echter wel een van de zwaarste en meest angstaanjagende die er bestaat. De regelmatig terugkerende hoofdpijnaanvallen duren doorgaans 4 tot 72 uur en gaan vaak gepaard met duizeligheid, misselijkheid en overgeven, overgevoeligheid voor licht en geluid, verstoringen van het gezichtsvermogen, spierpijn, uitputting en depressie. De hoofdpijn zelf is kloppend, zit meestal aan één kant en wordt erger bij lichamelijke inspanning. Soms wordt de hoofdpijn voorafgegaan door zeer aparte sensaties. Men ziet dan sterretjes en lichtflitsen, of heeft een doof gevoel in de handen of rond de mond of tintelingen. Deze sensaties worden ‘aura’s’ genoemd.

Al heel lang heerst het misverstand dat vooral verwende vrouwen en begaafde mannen uit betere kringen, of mensen met veel ambitie en een grote hang naar perfectie last van migraine hebben. Zo langzamerhand is echter duidelijk dat een ‘migrainepersoonlijkheid’ niet bestaat. Wel is er een zekere erfelijke aanleg voor migraine. En ook is duidelijk dat stress en spanningen aanvallen kunnen uitlokken. Maar in principe kan iedereen op elke leeftijd een migraineaanval krijgen.

Triggers en oorzaken
Er zijn in de loop der jaren veel factoren ontdekt die een migraineaanval kunnen uitlokken. Ze worden ook wel ‘triggers’ genoemd. Daar horen nogal wat voedings- en genotmiddelen bij, zoals chocola, alcohol (vooral rode wijn), koffie, tabak, sommige kaassoorten, fruit en varkensvlees. Maar ook onregelmatig eten, ‘stress’, menstruatie, kiespijn, te lang slapen, overmatige inspanning, vermoeidheid, temperatuurveranderingen en zelfs televisiekijken staan op de zwarte lijst. Het is voor een patiënt en zijn arts vaak heel moeilijk om vast te stellen welke trigger de migraineaanval uitlokt, want niet iedereen is gevoelig voor dezelfde triggers. Zijn de triggers eenmaal gevonden, dan kan men proberen die te vermijden om een aanval te voorkomen. Er zijn echter ook patiënten die spontaan – dus zonder trigger – aanvallen krijgen.

Migraine is in veel opzichten een onbegrepen ziekte. De eigenlijke oorzaak is nog steeds onbekend. Waarschijnlijk gaat het om een tijdelijke ontregeling binnen de hersenen. In het bijzonder de overdracht van zenuwprikkels tussen zenuwcellen en bloedvatwanden door boodschapperstoffen zou bij migrainepatiënten verstoord zijn. Op een PET-scan (een geavanceerde diagnostische techniek om een driedimensionaal beeld te krijgen van een orgaan of weefsel) is een plek in de hersenstam ontdekt met zenuwbanen die een rol spelen bij de regulatie van de diameter van bepaalde bloedvaten en bij verschijnselen als misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. Vergroting van de diameter van de grotere bloedvaten in het hoofd en rond de schedel (maar buiten de hersenen) prikkelt bepaalde zenuwuiteinden, die deze prikkel als pijnsignaal doorsturen naar de hersenen, waar hij als hevige hoofdpijn wordt ervaren. Bij dit proces speelt vooral de boodschapperstof serotonine een belangrijke rol. Bij een migraineaanval blijkt het serotoninegehalte in het bloed namelijk eerst opvallend te stijgen en daarna scherp te dalen.

Het staat echter ook vast dat hormonale factoren een rol spelen, gezien het optreden van de zogenoemde menstruele migraine. Bij menstruele migraine ontstaan hevige hoofdpijnaanvallen enkele dagen vóór of tijdens de menstruatie. In Nederland hebben naar schatting ruim 300.000 vrouwen maandelijks dergelijke problemen. Een groot aantal vrouwen heeft na de overgang geen of nauwelijks last van migraine, terwijl de meeste vrouwen tijdens een zwangerschap doorgaans ook aanvalsvrij zijn.

Medicijnen bij migraine
Er zijn nogal wat medicijnen die bij migraine worden gebruikt. En dat is maar goed ook, want migrainepatiënten reageren vaak heel verschillend op een medicijn: wat bij de één helpt, kan bij een ander helemaal geen effect hebben. De migrainemedicijnen worden in twee groepen verdeeld: medicijnen die de duur en de ernst van de migraineaanval verminderen, en medicijnen die alleen aanvallen voorkómen of het aantal aanvallen verminderen. Als men middelen uit de eerste groep gebruikt, noemt men dat aanvalsbehandeling, bij middelen uit de tweede groep is sprake van onderhoudsbehandeling. De onderhoudsbehandeling heeft alleen zin bij iemand die meer dan twee migraineaanvallen per maand heeft.

Omdat migraine vaak gepaard gaat met misselijkheid en overgeven, is het innemen van medicijnen via de mond vaak een probleem. Om dit probleem op te lossen, vooral voor patiënten die moeite hebben met het injecteren van sumatriptan, is er ook een neusspray en een zetpil beschikbaar. Het voordeel van de neusspray is bovendien dat hij sneller werkt dan een tablet. De afgelopen jaren zijn ook andere triptanen in Nederland beschikbaar gekomen: almotriptan (Almogran®), eletriptan (Relpax®), frovatriptan (Fromirex®), naratriptan (Naramig®), rizatriptan (Maxalt®) en zolmitriptan (Zomig®). Deze middelen zijn alleen als (smelt)tabletten verkrijgbaar. Hoewel ze in principe even werkzaam zijn als sumatriptan (Imigran®), heeft sumatriptan het voordeel dat het niet alleen via de mond kan worden toegediend. Meestal worden triptanen goed verdragen; eventuele bijwerkingen van de triptanen zijn duizeligheid, tintelingen, warmtesensaties en opvliegers, beklemmend of drukkend gevoel in de borst en keel (klachten die lijken op de klachten van angina pectoris). Ze mogen niet worden gebruikt bij patiënten met hart- en vaatziekten of bij patiënten met hoge bloeddruk.  

Onderhoudsbehandeling
Bètablokkers
Ook bij de onderhoudsbehandeling (profylaxe) heeft men diverse mogelijkheden. Als eerste komen meestal de bètablokkers propranolol of metoprolol (Selokeen®) in aanmerking. Deze stoffen worden ook bij de behandeling van hoge bloeddruk (hypertensie) en bij angina pectoris gebruikt (zie ook 'Hoge Bloeddruk' respectievelijk 'Hartziekten' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Hoe ze bij migraine precies werken, is niet bekend. Hun preventieve werking is door puur toeval ontdekt. Patiënten die in verband met een hoge bloeddruk jarenlang met zo’n bètablokker werden behandeld en ook nogal eens last van migraine hadden, bleken aanmerkelijk minder aanvallen te krijgen. Het duurt overigens wel enkele weken voordat dit effect merkbaar wordt. De meeste patiënten verdragen deze stoffen redelijk tot goed. Eventuele bijwerkingen zijn moeheid (vooral na inspanning), koude handen en voeten (vooral bij ouderen)en potentiestoornissen.

Overige middelen
Een andere mogelijkheid is pizotifeen (Sandomigran®). Een nadeel van dit middel is dat het slaperigheid kan veroorzaken (vooral in het begin van de behandeling) en de eetlust stimuleert. Sinds enkele jaren worden ook bepaalde anti-epileptica (zie ook anti-epileptica in het onderdeel 'Epilepsie' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') toegepast zoals valproïnezuur (Depakine®, natriumvalproaat, Orfiril®, Propymal®) of topiramaat (Topamax®). Een ander middel is methysergide (Deseril®), in deze volgorde van voorkeur. Omdat er nare bijwerkingen mogelijk zijn, wordt dit middel alleen gebruikt als een bètablokker of pizotifeen onvoldoende effect heeft of onacceptabele bijwerkingen. De patiënten moeten dan regelmatig door de behandelend arts worden gecontroleerd.
Van de diverse medicijnen die bij de onderhoudsbehandeling worden toegepast kan bij ongeveer tweederde van de patiënten een halvering van de hoofdpijnfrequentie worden verwacht.

CLUSTERHOOFDPIJN
Clusterhoofdpijn is een aan migraine verwante vorm van hoofdpijn die vrij zeldzaam is. Van elke 10.000 personen hebben er mogelijk zeven clusterhoofdpijn. Negen van de tien patiënten is een man. De aandoening staat ook bekend onder de naam 'Hortonse neuralgie', maar wordt ook vaak genoemd als 'suicidal headache' (letterlijk: zelfmoordhoofdpijn). De pijn wordt als extreem heftig ervaren. Sommigen spreken van de meest heftige vorm van pijn.

Over de oorzaken van clusterhoofdpijn is weinig bekend. Er zijn aanwijzingen dat een gebied in de hersenen (hypothalamus), wat onder meer het dag- en nachtritme regisseert, een rol speelt. Tijdens scans, die gemaakt zijn gedurende een hoofdpijnaanval bij verschillende proefpersonen werd een verhoogde hersenactiviteit geconstateerd. Ook kunnen hormonen een bijdrage leveren tot de aanvallen van clusterhoofdpijn. Momenteel wordt ook onderzocht of er erfelijke factoren een rol spelen bij clusterhoofdpijn. Tijdens een aanval van clusterhoofdpijn komen er bepaalde eiwitten (neuropeptiden) vrij uit de zenuwuiteinden rond de bloedvaten in de hersenvliezen. Hierdoor ontstaat een vaatverwijding met ontstekingachtige kenmerken.

Hoewel de verschijnselen bij clusterhoofdpijn van persoon tot persoon verschillen, kan er een aantal duidelijke overeenkomsten worden gegeven. Het gaat meestal om een scherpe, stekende pijn aan één zijde van het hoofd, meestal rond de slaap. De pijn straalt uit naar het oog, boven het oor, bovenkaak en nek. De pijn gaat gepaard met een verstopte neus aan de pijnzijde, een tranend oog eveneens aan de pijnzijde en een verkleining van de pupil aan de pijnzijde. Verder is de lichaamstemperatuur verhoogd en vertoont de patiënt tijdens een aanval een verhoogde bewegingsdrang en een verhoogde spierspanning, wat leidt tot extreme vermoeidheid na de aanval.

De aanvallen vinden vaak in een bepaalde periode in het jaar plaats (episodische clusterhoofdpijn), maar kunnen ook gedurende het hele jaar voorkomen (chronische clusterhoofdpijn). Kenmerkend is dat bepaalde stoffen of verschijnselen een aanval kunnen uitlokken of versterken, de zogeheten triggers. Alcohol, chocolade, (oude) kaas, gekruid eten en weersveranderingen zijn hiervan voorbeelden.

De duur van een aanval en de frequentie van de aanvallen verschillen van persoon tot persoon. Afzonderlijke aanvallen kunnen verschillen van 15 minuten tot drie uur en dat meerdere malen (tot 8 maal) per etmaal, aanvallen die elkaar in korte tijd opvolgen (‘clusters’ van aanvallen). Er kunnen maanden of jaren tussen zulke clusters zitten. In veel gevallen komen de aanvallen 's nachts voor, meestal één tot twee uur na het inslapen.

Aanvalsbehandeling
Zuurstof heeft een aanvalsremmende werking bij clusterhoofdpijn. Wanneer bij de eerste tekenen van een opkomende aanval zuivere zuurstof wordt geïnhaleerd, nemen de klachten in de regel af. Wanneer een aanval al in een verder stadium is, is de effectiviteit van zuurstof minder. Bij de eerste tekenen van een aanval inhaleren via een 'cluster-kapje' bij een dosering van 7 tot 10 liter per minuut gedurende maximaal 20 minuten. Het gebruik van zuurstof kan, met inachtneming van tussenpauzes, herhaald worden. Bij te langdurige inhalatie kan remming van de prikkel tot ademhalen optreden. Bij 70% van de patiënten veroorzaakt zuurstof een duidelijk gunstig effect.

Sumatriptan (Imigran®) wordt gebruikt om de hoofdpijnaanval af te breken. Het vernauwt de bloedvaten in de hersenen. Dit medicijn behoort tot de zogenoemde triptanen, middelen die ook zeer effectief zijn bij migraine (zie hierboven). Wanneer de eerste tekenen van een aanval zich voordoen, kan deze worden afgebroken door middel van een onderhuidse injectie met behulp van een auto-injector. Tabletvorm wordt bij clusterhoofdpijn afgeraden omdat de werking te traag is. Een alternatief voor de auto-injector is de toediening via een neusspray. Bijwerkingen van sumatriptan zijn duizeligheid, tintelingen, warmtesensaties en opvliegers, beklemmend of drukkend gevoel in de borst en keel.

Onderhoudsbehandeling
Om aanvallen van clusterhoofdpijn te voorkómen (onderhoudsbehandeling) is verapamil (Isoptin®) het meest effectieve middel. Dit middel is een zogenaamde calciumantagonist en  wordt soms nog gebruikt bij de bestrijding van diverse hart- vaatziekten (zie ook calciumantagonisten in de onderdelen 'Angina Pectoris', 'Hartritmestoornissen' en 'Hoge Bloeddruk' in de sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Het verhoogt het zuurstofaanbod naar de hartspier en heeft een ontspannende invloed op het gladspierweefsel van de bloedvaten. De toepassing bij clusterhoofdpijn is erop gericht om de duur en hevigheid van de aanvalsperiodes (clusters) te verminderen. Bijwerkingen van verapamil zijn obstipatie, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en enkeloedeem.
Als alternatief komt lithium (Camcolit®, Lithiumcarbonaat Capsules FNA, Lithiumcarbonaat Tabletten, Priadel®) in aanmerking, dat tevens bij de behandeling van manische depressies wordt toegepast (zie ook lithium in het onderdeel 'Depressieve Stoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'). Hoe het werkt bij clusterhoofdpijn is niet bekend. Bijwerkingen zijn dorst, overmatig plassen, gewichtstoename, vermoeidheid, droge mond, spierzwakte, tremoren van de handen en haaruitval.

Externe links:
    http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
    http://www.neurologie.nl (Richtlijn Hoofdpijn, Ned. Ver. voor Neurologie)
    http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM)
    http://www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
    http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)

Terug