Hersenen & zenuwstelsel
DEPRESSIEVE STOORNISSEN
|
INHOUD |
| •
Depressie en manie • Behandeling ▪ pillen én praten! ▪ elektroshocktherapie ▪ manische depressie • Antidepressiva ▪ werking • Lithium • Bijwerkingen |
Terwijl verdriet en vreugde de voornaamste tegenpolen zijn in het leven van alledag, zijn depressie en manie (extreme uitgelatenheid) elkaars tegenpolen bij psychiatrische stemmingsstoornissen. In de psychiatrie is een depressie niet zomaar een neerslachtige bui, zoals iedereen die wel eens ervaart. Om aan te geven dat het om een zeer complex en ernstig ziektebeeld gaat, spreekt men dan ook bij voorkeur van vitale depressie. Een vitale depressie kan de volgende kenmerken hebben: somberheid, gebrek aan activiteit, slaapproblemen, vroeg ontwaken maar ’s morgens niet op gang komen, libidoverlies (geen zin in seks), vermijden van contacten met anderen en zelfverwaarlozing. Er zijn veel varianten bekend, zowel lichtere als ernstiger vormen. Veel patiënten die lijden aan een ernstige vorm van vitale depressie, plegen zelfmoord of doen pogingen daartoe.
Bij manische depressie zijn er naast perioden met ernstige depressie ook manische toestanden, waarbij enorme opgewektheid, zelfoverschatting, hevige gemoedstoestanden en verhoogde lichamelijke en geestelijke activiteit voorkomen. Ook kunnen zich dan psychotische symptomen (waanideeën, hallucinaties, paranoia) voordoen. In plaats van manische depressie spreekt men tegenwoordig meestal van een bipolaire stoornis, om onderscheid te maken met een unipolaire stoornis, zoals een chronische depressie waarbij de stemmingsuitersten van een manische depressie niet voorkomen.
Na angst is depressie de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Men schat dat minstens 5 procent van de algemene bevolking een depressie heeft; 15 procent van alle mensen zou op enig moment in hun leven gedurende enige tijd een depressie doormaken. Een depressie komt voor in alle leeftijdsgroepen; de piek ligt rond de leeftijd van 30 jaar. Bij vrouwen komen twee keer zoveel depressies voor als bij mannen. Ongeveer 2 procent van de bevolking lijdt aan een manische depressie.
Wat er precies mis is in de hersenen van een depressieve patiënt, is nog niet geheel duidelijk. Volgens sommigen gaat het om een verstoorde balans tussen geestelijke draagkracht en mentale belasting waarmee men ongewild te maken krijgt. Door aanleg slaat deze balans bij sommige mensen eerder door dan bij anderen. Soms is er een directe aanleiding: een plotselinge dramatische gebeurtenis, zoals het verlies van een dierbare vriend of partner. Stresssituaties op het werk kunnen een periode van depressie veroorzaken, maar ook gezondheidsproblemen en niet te vergeten alcoholproblemen. Depressies kunnen echter ook zonder een directe aanleiding ontstaan. Vroeger sprak men dan van een endogene depressie.
Volgens de huidige ideeën is een depressie het gevolg van een tekort aan bepaalde neurotransmitters in de hersenen. Het gaat dan vooral om de neurotransmitters (boodschapperstoffen in de hersenen en het zenuwstelsel) noradrenaline en serotonine in de hersengebieden die betrokken zijn bij emotionele processen, zoals het limbische systeem en de hypothalamus. Hoe deze tekorten ontstaan, is volstrekt onbekend.
Naar schatting heeft 60 tot 70 procent van de patiënten met een ernstige (vitale) depressie baat bij behandeling met antidepressiva, ongeacht het type, uitgaande van een juiste diagnose en een correcte dosering. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd, met wederom 60 tot 70 procent kans op succes. Bij een milde depressie hebben antidepressiva nauwelijks enige waarde en kan worden volstaan met begeleiding of met psychotherapie. De kans op succes van antidepressieve medicatie is bij ernstiger depressies veel groter. In die gevallen blijkt een combinatie van intensieve begeleiding of psychotherapie en het gebruik van een antidepressivum – pillen én praten dus – de beste resultaten te geven.
Elektroshocktherapie
Bij zeer ernstige depressies – vooral wanneer de patiënt psychotische symptomen
vertoont, dreigt zelfmoord te plegen of weigert te eten of te drinken – kan
worden overwogen elektroshocktherapie (ECT) toe te passen. Deze therapie
was in Nederland lang taboe vanwege de nare taferelen die zich vroeger tijdens
zo’n behandeling afspeelden en die onder meer bekend zijn geworden door de
aangrijpende film 'One flew over the cuckoo’s nest'
uit de jaren zeventig
van de vorige eeuw. Toch is deze therapie zeer effectief en wordt de depressie
snel verlicht. De huidige vorm van ECT is veel minder belastend voor de patiënt
dan vroeger. De patiënt wordt gedurende korte tijd onder algehele anesthesie
(narcose) gebracht, waarna via op het hoofd geplaatste elektroden een
stroomstoot wordt toegediend, waardoor een soort epileptische aanval in de
hersenen ontstaat. De stroomstoot is vergelijkbaar met de kracht die nodig is om
een fietslampje te laten branden. Gemiddeld is een tiental van deze sessies
nodig. Hoe de depressie wordt verlicht door zo’n epileptische aanval, is
onbekend. De snelheid waarmee ECT
effectief is, kan levens redden.
Een nieuwe medische techniek kan wellicht een aanvulling vormen op de bestaande behandelingsvormen voor depressie. Het gaat om een methode waarbij een spoel op de schedel wordt geplaatst om activiteit in de hersenen te stimuleren. Uit dubbelblind onderzoek blijkt dat deze transcraniële magnetische stimulatie (TMS) gunstige effecten heeft bij mensen die lijden aan een depressie en bij wie medicatie niet heeft geholpen. Dat zijn hoopgevende resultaten, die aanleiding geven tot verder onderzoek. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een signalement dat in eind-oktober 2008 werd aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Manische depressie
Veel patiënten hebben steeds opnieuw last van een manische depressie. De
perioden met afwisselend manie en depressie volgen elkaar op zonder dat ze
worden afgewisseld door een periode met een normale stemming. De manische fase
wordt doorgaans behandeld met lithiumzouten, terwijl de depressieve fase
wordt behandeld met antidepressiva. Bij deze laatste middelen kunnen méér
stemmingswisselingen ontstaan, waardoor ze niet vaak gebruikt kunnen worden.
Psychotherapie wordt meestal alleen gegeven om de patiënten te helpen bij de
medicatie en hun gedrag in banen te leiden.
Groepstherapie kan nuttig zijn om de
partner of de familieleden te helpen de aandoening te begrijpen en er beter mee
om te gaan. Lichttherapie wordt wel eens gepropageerd bij patiënten met
een milde vorm van manische depressie bij wie de depressieve fase
seizoensgebonden is (meestal in de herfst of winter) en de milde manische fasen
vooral in de lente en/of zomer voorkomen. Bij lichttherapie wordt de patiënt in
een gesloten ruimte geplaatst die intensief verlicht is met kunstlicht.
Antidepressiva
Antidepressiva
zijn medicijnen die de stemming en
andere verschijnselen van depressie kunnen verbeteren. Op grond van hun
chemische structuur en hun(bij)werking(en) (zie hieronder) worden ze verdeeld in
vier groepen:
TCA's: tricyclische antidepressiva (dit vanwege hun zogenoemde tricyclische chemische structuur), in feite zijn dit de (klassieke) antidepressiva van de eerste generatie; tot deze antidepressiva behoren onder meer amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®), clomipramine (Anafranil®), dosulepine (Prothiaden®), doxepine (Sinequan®), imipramine, maprotiline en nortriptyline (Nortrilen®). Het allereerste werkzame middel (imipramine) stamt al uit 1958.
SSRI's, antidepressiva van de tweede en derde generatie (SSRI is letterlijk afkomstig van de Engelse groepsnaam: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor). Citalopram (Cipramil®), duloxetine (Cymbalta®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetine (Prozac®), fluvoxamine (Fevarin®), paroxetine (Seroxat®), sertraline (Zoloft®) en venlafaxine (Efexor®) behoren tot deze groep van antidepressiva.
MAO-A-remmers. In Nederland is slechts één MAO-remmer geregistreerd, namelijk moclobemide (Aurorix®).
Overigen. Deze stoffen onderscheiden zich in chemisch en farmacologisch opzicht van de bovengenoemde groepen antidepressiva. Het gaat om agomelatine (Valdoxan®), bupropion (Wellbutrin XR®, Zyban®), mianserine (Tolvon®), mirtazapine (Remeron®) en trazodon (Trazolan®).
De laatste jaren zijn er aanwijzingen gekomen dat sint-janskruid (Hypericum perforatum) enigszins werkzaam is bij lichte tot matige vormen van depressie. Tot voor kort waren sint-janskruidpreparaten verkrijgbaar als voedingssupplement, dus zonder recept bij apotheek of drogist. Sinds 2008 is een preparaat in Nederland officieel als geneesmiddel geregistreerd onder de naam hypericum extract (Hyperiplant®).
Stroomdiagram bij de behandeling van depressieve stoornissen.
Werking
Antidepressiva beïnvloeden de werking van de neurotransmitters
(signaalstoffen), die betrokken zijn bij emotionele processen in de hersenen.
Het gaat daarbij vooral om de neurotransmitters noradrenaline, serotonine
en
in geringere mate dopamine.
Ze zijn vooral werkzaam bij depressies met vitale
kenmerken (sombere stemming, slaapstoornissen, verlies van interesse en plezier,
agitatie en anorexie). De tricyclische antidepressiva
(TCA's)
beïnvloeden zowel de werking van noradrenaline als van serotonine; ze lijken het
effectiefst te zijn bij de indicatie vitale depressie met psychotische
verschijnselen.
De antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, beïnvloeden vooral de signaaloverdracht van serotonine. In het algemeen geldt dat stoffen met een overwegend noradrenerge werking antidepressief en activerend zijn, terwijl stoffen met een overwegend serotonerge werking ook antidepressief zijn, maar daarnaast een uitgesproken angstonderdrukkende werking hebben. Vooral indien angst een rol speelt als bijkomend symptoom van een depressieve stoornis, is het zinvol een SSRI of het TCA clomipramine te gebruiken (zie ook stroomdiagram).
MAO-A-remmers werken iets anders: ze remmen het enzym mono-amino-oxidase (MAO) en daarmee de afbraak van onder andere noradrenaline en serotonine. Het werkingsmechanisme van sint-janskruid is niet precies bekend, maar berust mogelijk op beïnvloeding van het serotonerge systeem in de hersenen. De werking van de overige antidepressiva is divers of niet geheel bekend.
Zoals gezegd, heeft naar schatting 60 tot 70 procent van de patiënten met een (vitale) depressie baat bij een behandeling met antidepressiva, ongeacht het type. Als een antidepressivum van een bepaald type niet werkzaam is, kan een ander type worden geprobeerd. Het antidepressieve effect komt in het algemeen pas in de loop van twee tot vier weken na het begin van de behandeling tot uiting; bij ouderen soms pas na zes weken. Als de depressie is verdwenen, wordt de behandeling meestal nog zes tot negen maanden voortgezet. Er zijn overigens sterke aanwijzingen dat bij iemand die minstens een jaar medicijnen gebruikt, de kans op een nieuwe depressie een stuk kleiner is dan bij iemand die geen medicatie heeft gebruikt en spontaan is opgeknapt. Hoewel ook medicatie gedurende vele jaren wordt gepropageerd, staat niet vast of dit voordelen biedt boven kortere medicatieperioden.
Bij lichtere vormen van depressie heeft psychotherapie de voorkeur. Er is een tendens om ook bij lichtere vormen van depressie antidepressiva voor te schrijven, maar daarbij kunnen grote vraagtekens worden geplaatst. Met name fluoxetine (Prozac®) is bekend geworden als een middel tegen vele andere aandoeningen dan depressie, zoals onzekerheid, menstruatieklachten, eetproblemen, alcoholproblemen enzovoort. Bupropion (Wellbutrin XR®, Zyban®) is vooral bekend geworden tegen nicotineverslaving als (hulp)middel bij het stoppen met roken.
Lithium
Lithium heeft geen effect op de normale stemming, maar vermindert bij ongeveer 70 tot 80 procent van de patiënten met een manische depressie de neiging tot stemmingswisseling. Tijdens de behandeling moet altijd de lithiumconcentratie in het bloed worden gecontroleerd. Bij een te hoge concentratie kunnen vervelende bijwerkingen (braken, diarree, extreme moeheid, duizeligheid, hoofdpijn en tremoren) ontstaan, terwijl een te lage concentratie vrijwel onwerkzaam is. Bij een extreem hoge lithiumconcentratie kunnen epileptische aanvallen ontstaan en zelfs coma. Als een patiënt plotseling stopt met het innemen van lithium, is de kans zeer groot dat de manieën binnen twee tot drie weken weer onverminderd terugkomen.
Indien lithium tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap wordt
gebruikt, bestaat er een groter risico op het ontstaan van aangeboren
hartafwijkingen bij het kind; lithium behoort tot de zogeheten
teratogene geneesmiddelen (zie ook het onderdeel 'Zwangerschap' in de
sectie 'Voortplanting').
Als lithium niet goed wordt
verdragen of onvoldoende effect heeft, zijn de anti-epileptica
carbamazepine (Tegretol®) of
valproïnezuur
(Depakine®, natriumvalproaat, Orfiril®,
Propymal®) (zie ook
anti-epileptica in het onderdeel
'Epilepsie' in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel') een goed alternatief.
Bijwerkingen
Tussen de diverse groepen antidepressiva bestaan flinke verschillen wat betreft
de bijwerkingen. Bij de klassieke, tricyclische antidepressiva ziet men vooral effecten die te
maken hebben met remming van het autonome zenuwstelsel. Een droge mond,
wazig zien, obstipatie, plasproblemen, hartkloppingen komen dan ook regelmatig
voor. Vooral ouderen zijn hier gevoelig voor. Ook de kans op verwardheid,
concentratiestoornissen en lage bloeddruk bij opstaan (orthostatische
hypotensie) is bij ouderen groter.
Overdosering van deze antidepressiva kan fatale gevolgen hebben, vooral bij
ouderen. In verband met eventuele zelfmoordpogingen met deze middelen, moeten
depressieve patiënten vooral in het begin van de behandeling intensief worden
begeleid.
Bij de antidepressiva van de tweede en derde generatie, de SSRI's, komen regelmatig maag-darmklachten voor, zoals misselijkheid en diarree, vooral in het begin van de behandeling. Verder kunnen optreden: hoofdpijn, slapeloosheid, gespannenheid en in mindere mate huidreacties. De kans op een fatale overdosering is bij deze middelen een stuk kleiner dan bij de tricyclische antidepressiva. Seksuele stoornissen, zoals libidoverlies (minder zin in seks) of impotentie, kunnen bij alle typen antidepressiva voorkomen. Toch moet men zich realiseren dat deze stoornissen niet altijd het gevolg zijn van het gebruik van antidepressiva. Vaak is libidoverlies of impotentie een symptoom van depressie.
In principe kunnen vrijwel alle antidepressiva het lichaamsgewicht beïnvloeden: zowel een toename als een afname van het lichaamsgewicht is mogelijk. Gewichtstoename als bijwerking is bij alle tricyclische antidepressiva beschreven. Bij de SSRI's ligt dat anders: ongeveer de helft van de middelen kan een gewichtstoename veroorzaken terwijl de andere helft juist een gewichtsafname veroorzaken. Agomelatine (Valdoxan®) en moclobemide (Aurorix®) zijn de enige, in Nederland geregistreerde antidepressiva die geen gedocumenteerde invloed hebben op het lichaamsgewicht.
Anders dan soms wordt beweerd zijn sint-janskruidpreparaten beslist niet ongevaarlijk, want in combinatie met bepaalde andere geneesmiddelen zoals bloedverdunners (orale anticoagulantia), bepaalde antiretrovirale middelen (die bij HIV-positieve of aids-patiënten worden gebruikt), digoxine (een hartmiddel) en orale anticonceptiva (de 'pil') verlagen ze de bloedconcentratie van deze medicijnen, waardoor (zeer) ongewenste situaties kunnen ontstaan.
De bijwerkingen van lithium hebben een andere aard: dorst, overmatig plassen, gewichtstoename, vermoeidheid, een droge mond, spierzwakte, tremoren van de handen en haaruitval. Deze verschijnselen kunnen ook bij een goed ingestelde lithiumconcentratie in het bloed voorkomen. Verder komen in het begin van de behandeling soms misselijkheid en diarree voor. Acne of psoriasis kan verergeren door lithium. De genoemde bijwerkingen komen bij ouderen vaker voor.
Externe links:
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.cbo.nl
(Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)