ANGSTSTOORNISSEN

Iedereen is wel eens nerveus of gespannen. Dat kan het gevolg zijn van een vervelende gebeurtenis, zoals een ruzie in de familie, een sterfgeval of een belangrijk examen. Eigenlijk zijn onrust en spanning heel normale, dagelijkse verschijnselen die bij het leven horen. Meestal duren ze ook maar kort. Als iemand langer nerveus of gespannen is en er ook onberedeneerde angst aan te pas komt, wordt het ernstiger. Er kunnen slaapstoornissen ontstaan, maar ook mentale afwezigheid en concentratiestoornissen overdag.

Als het dagelijks functioneren in werk of gezin erdoor in het geding komt, zal men hulp moeten zoeken. In veel gevallen kan een gesprek met iemand die de situatie begrijpt, veel oplossen. Soms is echter hulp van huisarts, psycholoog of psychiater nodig. Deze hulpverlener kan meestal beoordelen welke weg de patiënt moet inslaan om tot een oplossing te komen. Zo kan hij bij alcoholproblemen overwegen het CAD (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs) in te schakelen. Bij problemen op het werk kan de personeelsdienst van het bedrijf of het maatschappelijk werk worden ingeschakeld. En bij relatieproblemen kan de patiënt, na verkennende gesprekken met de partner, worden verwezen naar een RIAGG (Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) of een vrijgevestigde psychotherapeut.

Niet altijd kan de patiënt voldoende meewerken aan dit proces. Door verlammende angst en onzekerheid kan hij geblokkeerd zijn. Het is van het grootste belang dat die blokkade wordt opgeheven, zodat de patiënt zelf actief aan de oplossing van het probleem kan meewerken. Het tijdelijke gebruik van medicijnen die angst onderdrukken is dan ook een goed en zinvol hulpmiddel.

Diverse typen angststoornissen
Bij angststoornissen moet men zich realiseren dat het niet gaat om ‘gewone’ angst, die normaal optreedt als gevolg van een onverwachte gebeurtenis en/of reactie op een reële dreiging, maar om pathologische angst die in staat is het normale functioneren te verstoren. Angststoornissen zijn de meest frequent optredende stoornissen binnen de psychiatrie. Bij vrouwen komt een angststoornis tweemaal zo vaak voor als bij mannen.
In de DSM-IV classificatie van psychische aandoeningen (DSM-IV staat voor 'diagnostic and statistical manual of mental disorders', vierde versie: een diagnostische handleiding van de Amerikaanse psychiatrie) worden onderscheiden:

• gegeneraliseerde angststoornis; diffuse, niet traceerbare irreeële angst en bezorgdheid, chronisch soms jarenlang aanwezig die veelal samengaat met piekeren, prikkelbaarheid, slaapproblemen, vermoeidheid, concentratiestoornissen.

• paniekstoornis; steeds terugkerende, aanvalsgewijs optredende hevige angst al dan niet met straat- of pleinvrees (agorafobie), vaak vergezeld van lichamelijke reacties als zweten, ademnood, opvliegers, rillingen, misselijkheid, buikpijn, tremoren etc.

• posttraumatische stressstoornis; aandoening met een directe relatie tot een niet (geheel) verwerkte traumatische gebeurtenis, gepaard gaand met herbelevingen (nachtmerries), vermijdingsgedrag, slaapstoornissen, concentratiestoornissen en angst.

• specifieke fobie; hevige, aanhoudende angst voor een bepaalde situatie (hoogte, kleine ruimte, lift) of object (spinnen, slangen).

• sociale fobie; irrationele angst als gevolg van situaties in een sociale context, waarin men bevreesd is voor een ‘afgang’. Een specifieke vorm is ‘examenvrees’ of ‘podiumangst’.

• obsessief-compulsieve stoornis (vroeger: dwangneurose); dwangmatig denken en handelen leidend tot hevige spanningen en angsten, bijvoorbeeld smetvrees. Soms is er ook sprake van depressie.

Stroomdiagram bij de behandeling van angststoornissen

Werking
Benzodiazepinen zijn vooral effectief bij angst in bedreigende situaties, zoals bij een scheiding, problemen in de werksituatie, psychische reacties na belastende gebeurtenissen of lichamelijke ziekten. Dat geldt ook voor complexere neurotische stoornissen waarbij angst een rol speelt. Bij angst als gevolg van andere psychiatrische aandoeningen, zoals ernstige depressies of psychosen, zijn de benzodiazepinen veel minder werkzaam. Verder zijn benzodiazepinen nauwelijks werkzaam bij paniekstoornissen, zoals straat- of pleinvrees of hoogtevrees.

Men vermoedt dat de werking tot stand komt in het zogenoemde limbische systeem, een gebied in de hersenen dat in verband wordt gebracht met stemming, emotie, agressie en angst. Vooral in dit gebied bevinden zich zeer speciale aangrijpingsplaatsen (‘receptoren’) voor benzodiazepinen. Deze receptoren beïnvloeden de activiteit van de ‘neurotransmitter’ gamma-aminoboterzuur (GABA), die een remmende invloed uitoefent in dit gedeelte van de hersenen. Door de binding van een benzodiazepine aan dergelijke GABA-receptoren worden emotionele processen afgezwakt.

Bij het gebruik van benzodiazepinen zijn twee factoren van belang: de snelheid waarmee het effect intreedt en de duur van het effect. Een snel intredend effect in combinatie met een korte werkingsduur is vooral van belang bij benzodiazepinen die als slaapmiddel worden gebruikt. Wordt een benzodiazepine gebruikt tegen angst en spanning overdag, dan zal de voorkeur uitgaan naar een middel waarvan het effect wat langzamer intreedt (zodat men niet slaperig wordt) en langer aanhoudt.

Bijwerkingen
De meest voorkomende klachten zijn sufheid en duizeligheid, soms vermoeidheid en spierslapte. Veel mensen klagen over afvlakking van het psychisch functioneren (emotionele vervlakking). Motorische vaardigheden, alertheid en het concentratievermogen nemen meestal af. Deelname aan het verkeer is dus absoluut ongewenst, evenals het bedienen van machines waarbij men zich goed moet concentreren. Bij kinderen en ouderen kunnen zogenoemde paradoxale reacties vóórkomen, waarbij opwinding, onrust of zelfs woede-uitbarstingen ontstaan in plaats van kalmering.

Ouderen krijgen nogal eens problemen met lopen, zodat de kans op vallen duidelijk is toegenomen, met als gevolg nare been- of heupfracturen. Toename van de eetlust en het lichaamsgewicht en verminderde libido (minder zin in seks) kunnen optreden. Bij hogere doseringen komen geheugenstoornissen voor: men herinnert zich niets meer van de gebeurtenissen kort nadat het middel is ingenomen.

In combinatie met alcohol wordt de werking van benzodiazepinen vele malen versterkt. Eén alcoholische consumptie kan dan het gevoel geven alsof men volslagen dronken is. Ook van andere medicijnen die op het centrale zenuwstelsel werken, kunnen de werking en bijwerkingen worden versterkt.

Verslaving
De laatste jaren is pas goed duidelijk geworden dat het gebruik van benzodiazepinen tot verslaving kan leiden (zie ook het onderdeel 'Slaapmiddelen en Tranquillizers' in de sectie 'Verslaving'). Een belangrijk kenmerk is het optreden van zogeheten onthoudingsverschijnselen. Deze verschijnselen beginnen nadat men het intensieve gebruik van het middel heeft gestaakt. Het lijkt erop dat dergelijke problemen zich al kunnen voordoen na vier tot zes weken behandeling. Als het om drugs of alcohol gaat, spreekt men ook wel van afkickverschijnselen. Door het plotseling wegvallen van de concentraties van het middel waaraan het lichaam langzamerhand gewend was geraakt, kan men danig van streek raken. Deze onthoudingsverschijnselen van benzodiazepinen kunnen variëren van slapeloosheid, onrust, angsten, sombere stemming, (tijdelijke?) karakterveranderingen, verstoorde waarneming, overgevoeligheid voor licht en geluid, griepgevoel, diverse pijnen en krampen, tot en met onbewuste spiertrekkingen en bewustzijnsstoornissen met hallucinaties en waandenkbeelden. Hoelang en in welke mate deze verschijnselen optreden, hangt vooral af van de voorafgaande behandelingsduur, de dosering die dagelijks werd gebruikt en de snelheid waarmee het gebruik van het middel werd beëindigd.

Om het staken van het gebruik niet nodeloos moeilijk te maken, wordt geadviseerd de dosis geleidelijk te verlagen ('uitsluipen'). In overleg met de patiënt kan de dosering elke veertien dagen met een kwart van de oorspronkelijke dosis worden verminderd. Na zes weken is de dosering dan tot nul afgebouwd. Ook andere afbouwschema’s worden gehanteerd.

Antidepressiva: SSRI's en TCA's
Bij de meeste angststoornissen hebben selectieve serotonine-heropname remmers (SSRI’s) en serotonerg werkende tricyclische antidepressiva (TCA’s) tegenwoordig de voorkeur boven benzodiazepinen. Voor een uitvoerige uitleg over SSRI's en TCA's wordt verwezen naar het onderdeel antidepressiva in het gedeelte 'Depressieve Stoornissen' in deze sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'. Evenals de antidepressieve werking van deze middelen komt de anxiolytische werking doorgaans na twee tot vier weken tot uiting. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, een paniekstoornis, een posttraumatische stressstoornis, een obsessief-compulsieve stoornis is de effectiviteit van SSRI’s en TCA’s vergelijkbaar. Bij een sociale fobie zijn alleen de SSRI’s onderzocht en effectief bevonden. Vaak wordt antidepressieve medicatie gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Van de serotonerge TCA’s bleek clomipramine (Anafranil®) iets effectiever en beter gedocumenteerd te zijn dan imipramine. Bij de behandeling van angststoornissen met SSRI’s zijn fluvoxamine (Fevarin®), paroxetine (Seroxat®) en venlafaxine (Efexor®) het meest onderzocht.
De hier besproken angststoornissen zijn vaak chronische aandoeningen die een langdurige behandeling vereisen. Een optimale behandelingsduur is echter niet vastgesteld en ook de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijnen verschillen onderling. Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) adviseert bij voldoende effect door een van bovengenoemde middelen de medicatie minstens zes tot twaalf maanden voort te zetten en vervolgens deze over een periode vaneen tot twee maanden 'uit te sluipen'.

Bijwerkingen
Hoewel sterk verschillend van aard, vertonen zowel TCA’s als SSRI’s een groot scala aan bijwerkingen. Het staat vast dat de TCA’s nauwelijks meer, maar wel ernstiger bijwerkingen hebben dan de SSRI’s. Voor oudere patiënten zijn ze minder geschikt vanwege hun bijwerkingen op hart en vaten (orthostatische hypotensie en duizeligheid) en het autonome zenuwstelsel. Bij de TCA’s staan zogenaamde anticholinerge bijwerkingen (droge mond, duizeligheid, obstipatie, plasproblemen, erectiestoornissen, hartkloppingen, wazig zien) op de voorgrond, terwijl SSRI’s vooral maag-darmstoornissen zoals misselijkheid en diarree vertonen. Bij overdosering (bijvoorbeeld bij een poging tot zelfdoding) zijn TCA’s zeer giftig (o.a. hartritmestoornissen!); een eenmalige dosis van ongeveer 1 gram (circa 40 tabletten) kan dodelijk zijn. Het aantal tabletten SSRI’s dat dodelijk is, is vele malen hoger.

Bètablokkers
Spreekangst, (rij)examenvrees, plankenkoorts of andere gelegenheidssituaties waarbij de zenuwen door keel en buik gieren, zijn er dikwijls de oorzaak van dat mensen veel minder presteren dan ze eigenlijk kunnen. De verlammende angst heeft een uitermate negatieve invloed op het prestatieniveau. Stotteren bij een voordracht of interview, verkeerde beslissingen tijdens het rijexamen of vals spelen bij een muziekuitvoering zijn het gevolg.
Bij deze angsten zijn veel medicijnen geprobeerd. Van bijvoorbeeld valeriaan-preparaten (Nerviplant®, Tendo Valeriaantinctuur®, Valdispert®) denken veel mensen dat ze in dergelijke situaties kalmerend werken. Het probleem is dat nooit in goed opgezet onderzoek is aangetoond dat ze werkzaam zijn. En als ze zouden werken, dan alleen bij zeer lichte vormen van nervositeit en spanning. Ook het benzodiazepine-preparaat diazepam (Stesolid®, Valium®) is natuurlijk geprobeerd. Bij een rijexamen zijn benzodiazepinen sowieso niet geschikt, omdat ze de rijvaardigheid ongunstig beïnvloeden. Ook in andere hectische gelegenheidssituaties, waarbij men zeer alert en geconcentreerd moet zijn en blijven, lijken ze geen eerste keuze te zijn. Zeker niet als men bedenkt dat sufheid, duizeligheid en vermoeidheid als bijwerkingen worden vermeld.

Terug