Hoge bloeddruk

Om maar meteen een misverstand uit de weg te ruimen: hoge bloeddruk (hypertensie) is – mits niet al te hoog – geen ziekte! Waarom wordt een hoge bloeddruk dan wel vaak met medicijnen behandeld? Al heel lang is duidelijk dat het veiliger is als de bloeddruk niet te hoog is. Een hoge bloeddruk is namelijk één van de risicofactoren voor het krijgen van een beroerte of een hartaandoening. Daarnaast zijn suikerziekte, roken en een hoog cholesterolgehalte van het bloed ook belangrijke risicofactoren voor dergelijke hart- en vaatziekten. Wie meer dan één zo’n risicofactor heeft, vergroot de kans daarop nog eens extra. Er is berekend dat mensen met een hoge bloeddruk die roken én een te hoog bloedcholesterolgehalte hebben, maar liefst een vijftienmaal grotere kans op hart- en vaatziekten hebben dan mensen zonder deze extra risicofactoren. Toch wil dat beslist niet zeggen dat de laatste groep die ziekten niet zal krijgen. Niemand kan namelijk vaststellen wie wél en wie niet een hartinfarct of een beroerte zal krijgen. Deze (statistisch berekende) kans geldt dan ook alléén voor een hele grote groep mensen, bijvoorbeeld de gehele Nederlandse bevolking, en beslist niet voor één enkele persoon.

Van een verhoogde bloeddruk is meestal pas sprake als de onderdruk hoger is dan 90 mmHg – mits in rust gemeten!. Is de bovendruk hoger dan 140 mmHg, dan spreekt men eveneens van een verhoogde bloeddruk, ook als de onderdruk normaal is. Dat geldt voor mensen jonger dan 60 jaar. Bij ouderen wordt een bovendruk van meer dan 160 mmHg als te hoog beschouwd. Naast de waarden van de boven- en de onderdruk in samenhang met de leeftijd geeft ook het risico op het krijgen van een hart- en vaatziekte (zie hieronder) aan of er sprake is van een verhoogde bloeddruk.

Oorzaken van hoge bloeddruk
De nieren spelen een belangrijke rol bij het reguleren van de bloeddruk. Nierziekten gaan dan ook vaak gepaard met een te hoge bloeddruk. Men spreekt dan van renale hypertensie. Ook stoornissen in de hormoonhuishouding kunnen een te hoge bloeddruk veroorzaken.

Als er geen oorzaak voor de hoge bloeddruk te vinden is, spreekt men van essentiële hypertensie. Dat is het geval bij 95 procent van de mensen met een hoge bloeddruk. Afgezien van de hoge bloeddruk zijn ze meestal volkomen gezond en hebben geen klachten of afwijkingen. Een eventuele behandeling met medicijnen is dan ook alleen bedoeld om het risico op het krijgen van een hartziekte of een beroerte te verminderen. Dat moet men als volgt zien: als de bloeddruk te hoog is, moet het hart harder werken om de hogere weerstand in de bloedsomloop te overwinnen. Men kan dat bijvoorbeeld vergelijken met een gedeeltelijk afgeknepen tuinslang: de kraan moet verder worden opengedraaid om toch met dezelfde hoeveelheid water de tuin te besproeien. Het hart wordt daardoor overbelast en slijt sneller. Het gevolg is hartfalen (zie aldaar). Door de constant verhoogde druk kan ook een bloedvat in de hersenen knappen: een hersenbloeding (zie ook 'Beroerte' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

Wanneer behandelen?
De hamvraag is natuurlijk bij welke bovendruk en bij welke onderdruk men echt een risico loopt. Duidelijk is dat bij een bovendruk van 180 mmHg en/of een onderdruk van 100 mmHg de risico’s zo groot zijn dat behandeling met medicijnen noodzakelijk is, ook als geen andere afwijkingen worden gevonden, zoals suikerziekte (diabetes mellitus) of een erfelijk verhoogd cholesterolgehalte in het bloed. Bij 60-plussers liggen deze grenswaarden iets lager: zij moeten worden behandeld vanaf 160/90 mmHg. Bij bloeddrukwaarden tussen 140 en 180 mmHg (bovendruk) en/of 90 en 100 mmHg (onderdruk) is de behandeling met medicijnen afhankelijk van het risicoprofiel van de persoon. Dat risicoprofiel wordt bepaald door een te hoog cholesterolgehalte of door stevig roken. Ook een te hoog lichaamsgewicht is een risicofactor. De aanwezigheid van suikerziekte is een zeer belangrijke risicofactor. Kortom, hoe meer risicofactoren, hoe groter de noodzaak iemand met medicijnen te behandelen. Daarbij zijn ook leeftijd en geslacht (vrouwen worden iets minder snel behandeld dan mannen) van belang. 60-plussers met suikerziekte of een (erfelijk) verhoogd cholesterolgehalte en met bloeddrukwaarden vanaf 140/90 mmHg moeten in ieder geval altijd worden behandeld met bloeddrukverlagende medicijnen.

Enkele jaren geleden zijn de resultaten bekend geworden van een paar grootschalige onderzoeken, waarbij vooral gekeken werd naar het uiteindelijke effect van bloeddrukverlagende medicijnen op de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten. Het bleek dat bij een gemiddelde bloeddrukdaling van 10 à 12 mmHg bovendruk en 5 à 6 mmHg onderdruk het aantal beroerten met 38 procent afneemt en het aantal hartziekten met 16 procent. Daarbij moet men wel bedenken dat een beroerte veel minder vaak voorkomt dan een hartziekte. De nettowinst van een behandeling met medicijnen is dus betrekkelijk gering. Bij mensen ouder dan 60 jaar zijn de resultaten wat beter: de kans op een ernstige hartaandoening vermindert met ongeveer 24 procent. Ook is vastgesteld dat stoppen met roken in feite effectiever is om hart- en vaatziekten te voorkomen dan het slikken van medicijnen.

Het verlagen van de bloeddruk
Voordat de arts een recept voor een bloeddrukverlagend geneesmiddel (artsen spreken van een antihypertensivum) uitschrijft, zal hij de patiënt duidelijk maken dat er beslist veel andere manieren zijn om de bloeddruk onder controle te krijgen, zoals afvallen en meer lichaamsbeweging (ook gunstig voor het eventuele te hoge cholesterolgehalte), minder zout en minder alcohol gebruiken en vermindering van ‘stress’ en psychische spanningen. Veel mensen met een licht verhoogde bloeddruk (90 à 100 mmHg onderdruk) reageren gunstig op deze simpele leefregels.

Blijken deze maatregelen na een week of zes en na herhaalde bloeddrukmeting niet het gewenste resultaat te hebben, dan wordt het tijd de voor- en nadelen van medicijnen eens op een rijtje te zetten. Al lijkt het heel simpel om met één tablet per dag de bloeddruk in bedwang te houden, men moet wel bedenken dat het niet om een kuur van een paar weken gaat. Veel mensen zullen deze medicijnen hun hele leven moeten blijven slikken. Hinderlijke bijwerkingen zijn dan helaas niet altijd te vermijden.

De arts heeft tegenwoordig de beschikking over een groot arsenaal bloeddrukverlagende medicijnen: bètablokkers, plaspillen, ACE-remmers, angiotensine-antagonisten, calciumantagonisten, alfablokkers, vaatverwijders en eigenlijk nog veel meer. Vrijwel elk orgaan dat iets met de bloeddrukregulatie te maken heeft, is dusdanig door één van deze middelen te beïnvloeden dat de bloeddruk daalt (zie figuur). De belangrijkste groepen medicijnen worden hieronder besproken.

De belangrijkste factoren die de bloeddruk bepalen. In deze figuur zijn ook de aangrijpingsplaatsen aangegeven van de verschillende bloeddrukverlagende medicijnen.

Bètablokkers
Samen met de plaspillen zijn de bètablokkers al heel lang de meest gebruikte middelen bij hoge bloeddruk. Hun naam hebben ze te danken aan het feit dat ze bepaalde aangrijpingsplaatsen – de bèta-adrenerge receptoren – minder gevoelig maken (‘blokkeren’) voor de invloed van de ‘stress’-zenuwen en het ‘stress’-hormoon adrenaline op het hart en enkele andere organen. De bloeddrukverlagende werking komt vooral tot stand door de ‘bètablokkerende’ werking op het hart, waardoor het wat langzamer en minder krachtig pompt.

In Nederland zijn op dit moment maar liefst dertien verschillende bètablokkers verkrijgbaar. Bij sommige wordt door de fabrikant hun zogenoemde ‘selectiviteit’ aangeprezen. Dat houdt in dat de werking van het middel zich vooral op het hart richt en wat minder op andere organen. Voor de bloeddrukdaling is deze selectiviteit niet per se van belang. Dat is wél het geval bij een patiënt die, behalve een hoge bloeddruk, ook suikerziekte heeft. Dan hebben ‘selectieve bètablokkers’ duidelijk een voordeel.

Over het algemeen worden bètablokkers goed verdragen, ook bij langdurig gebruik. Bij ongeveer 10 procent van de gebruikers van deze middelen kan men bijwerkingen verwachten, die kunnen bestaan uit moeheid, vooral na inspanning, koude handen en voeten, potentiestoornissen, slapeloosheid en soms nachtmerries en depressies. Overigens zijn de selectieve bètablokkers wat betreft hun eventuele bijwerkingen iets gunstiger dan de niet-selectieve bètablokkers. Als iemand een verhoogde bloeddruk heeft in combinatie met astma of COPD (zie ook 'Luchtwegen & Ademhaling'), dan mag hij niet zonder meer bètablokkers gebruiken. Voor 60-plussers zijn bètablokkers minder geschikt. Niet alleen de bloeddrukverlagende werking is minder, maar ouderen zijn extra gevoelig voor de bijwerkingen.

De bekendste selectieve bètablokkers die bij hoge bloeddruk vaak worden toegepast zijn: atenolol en metoprolol (Selokeen®); wat minder bekend zijn acebutolol (Sectral®), betaxolol (Kerlon®), bisoprolol (Emcor®), celiprolol (Dilanorm®), esmolol (Brevibloc®) en nebivolol (Nebilet®).
Niet-selectieve bètablokkers zijn carvedilol (Eucardic®), oxprenolol, pindolol (Viskeen®), propranolol en sotalol (Sotacor®). Bij hoge bloeddruk worden deze niet-selectieve bètablokkers nauwelijks nog toegepast.

Behalve bij hoge bloeddruk worden bètablokkers bij diverse andere ziekten toegepast zoals hartziekten (angina pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), migraine (zie ook 'Hoofdpijn' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel'), bepaalde oogaandoeningen (glaucoom, zie ook 'Oogaandoeningen' in de sectie 'Huid & Zintuigen'), bepaalde angststoornissen (examenvrees en plankenkoorts, zie ook 'Angststoornissen' in de sectie 'Hersenen & Zenuwstelsel').

Plaspillen
Samen met de bètablokkers zijn de plaspillen (diuretica) nog altijd de eerste keuze bij de behandeling. Het gaat dan om plaspillen van het zogenoemde thiazide-type, stoffen die een milde werking op de nieren hebben. Ze verhogen de uitscheiding van natrium (het belangrijkste bestanddeel van zout) en water in de urine, waardoor het totale bloedvolume vermindert en de bloeddruk daalt.

Net als bij de bètablokkers, kan men bijwerkingen verwachten bij ongeveer 10 procent van de mensen die plaspillen slikken. Door het gebruik kan bijvoorbeeld een lichte vorm van suikerziekte aan het licht komen of kan jicht verergeren. Ook potentiestoornissen zijn mogelijk. In zeldzame gevallen kan na langdurig gebruik een tekort aan kalium in het lichaam ontstaan. Daardoor kunnen spierslapte, kuitkrampen, rusteloosheid en hartritmestoornissen optreden. Als dat het geval is, kan de arts een combinatie met zogenoemde ‘kaliumsparende’ plaspillen voorschrijven. Bij ouderen met een verhoogde bloeddruk hebben plaspillen de voorkeur boven bètablokkers. Dat geldt ook voor donkere (negroïde) mensen met hoge bloeddruk.

De bekendste plaspillen zijn: chloortalidon, hydrochloorthiazide en indapamide (Fludex®). Combinaties met een kaliumsparende plaspil zijn bijvoorbeeld Dyta-Urese®, Moduretic® of Dytenzide®.

Behalve bij hoge bloeddruk worden plaspillen van het thiazide-type ook gebruikt bij de behandeling van hartfalen (zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), bij diverse nieraandoeningen en bij de preventie van kalkhoudende nierstenen (zie ook 'Nierstenen' in de sectie 'Nieren & Urinewegen').

ACE-remmers
ACE (spreekt uit ‘ees’) staat voor ‘angiotensin-converting enzyme’, wat letterlijk betekent het enzym dat de vorming van angiotensine bevordert. Angiotensine is een lichaamseigen hormoon dat via het bloedvolume en de bloedvaten invloed heeft op de bloeddruk. Remming van de productie van angiotensine door ACE-remmers heeft een gunstige invloed op de bloeddruk. Doordat er een kleinere hoeveelheid angiotensine aanwezig is, ontstaat een verslapping van de gladde spieren rond de bloedvaten (arteriolen) en vermindert de weerstand die het bloed in de bloedvaten ondervindt. Het zijn dus vaatverwijders.

ACE-remmers zijn in korte tijd erg populair geworden, doordat ze minder hinderlijke bijwerkingen hebben dan bètablokkers of plaspillen. Toch kiest men in eerste instantie nog altijd voor een bètablokker of een plaspil, vanwege de langdurige ervaring met deze middelen en de bewezen veiligheid op de lange duur, maar ook vanwege hun prijs. ACE-remmers zijn namelijk veel duurder. Als de verhoogde bloeddruk samengaat met andere ziekten (bijvoorbeeld suikerziekte), kiest men meteen voor een ACE-remmer.
De bijwerkingen kunnen bestaan uit prikkelhoest, smaakstoornissen en huidafwijkingen.

De bekendste ACE-remmers zijn: captopril en enalapril (Renitec®). Andere ACE-remmers zijn benazepril (Cibacen®), cilazapril (Vascase®), fosinopril (Newace®), lisinopril (Zestril®), perindopril (Coversyl®), quinapril (Acupril®), ramipril (Tritace®), trandolapril (Gopten®) en zofenopril (Zofil®). Behalve tamelijk grote prijsverschillen zijn er therapeutisch gezien weinig verschillen tussen de vele ACE-remmers.

ACE-remmers worden behalve bij hoge bloeddruk ook toegepast bij de hartziekten chronisch hartfalen en hartinfarct (nadat de acute fase is ingetreden en de patiënt stabiel is), zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop', en diverse nieraandoeningen die verband houden met suikerziekte (diabetische nefropathie).

Angiotensine-antagonisten
Voortbordurend op het succes van de ACE-remmers zijn de angiotensine-antagonisten ontwikkeld. Voor deze bloeddrukverlagende medicijnen wordt de laatste jaren flink aan de weg getimmerd. Anders dan de ACE-remmers verhinderen ze niet de vorming van angiotensine, maar blokkeren ze rechtstreeks de werking van angiotensine op de bloedvaten. Bijwerkingen als prikkelhoest lijken te ontbreken.

In het voorjaar van 2002 werden in het toonaangevende medische vaktijdschrift The Lancet de resultaten bekendgemaakt van een grootschalig onderzoek naar het uiteindelijke effect van de bloeddrukverlagende werking van de angiotensine-antagonist losartan (Cozaar®). Het bleek dat losartan het aantal hartdoden, hartaanvallen en beroerten sterker verlaagt dan de gangbare bloeddrukverlagende middelen (bètablokkers of plaspillen). De kans op het optreden van een beroerte nam bij behandeling met losartan nog eens met 25 procent af ten opzichte van de behandeling met een bètablokker. Andere angiotensine-antagonisten zijn candesartan (Atacand®), eprosartan (Teveten®), irbesartan (Aprovel®), olmesartan (Olmetec®), telmisartan (Kinzalmono®, Micardis®) en valsartan (Diovan®). Net als bij de ACE-remmers zijn er nauwelijks onderlinge verschillen in effectiviteit geconstateerd.

Calciumantagonisten
De spanning van de spieren in de bloedvaten (vooral in de kleinste slagaders, de arteriolen) is afhankelijk van de hoeveelheid calcium (het belangrijkste bestanddeel van kalk) in de spiercellen die deze kleine vaten omringen. Door de calciumopname vanuit het bloed te remmen, zal de spierspanning afnemen en zal het bloedvat dus wijder worden. Het gevolg is minder weerstand, zodat er een lagere bloeddruk ontstaat. Stoffen die zo’n effect teweegbrengen, noemt men calciumantagonisten. Evenals de ACE-remmers of de angiotensineantagonisten zijn ze op dit moment tweede keuze, na bètablokkers of plaspillen.

De meest gebruikte calciumantagonisten bij hoge bloeddruk zijn amlodipine (Norvasc®), nifedipine (Adalat®) en nitrendipine (Baypress®). Andere calciumantagonisten zijn barnidipine (Cyress®), felodipine (Plendil®), isradipine (Lomir®), lacidipine (Motens®), lercanidipine (Lerdip®), nicardipine (Cardene®) en nimodipine (Nimotop®).
De meeste bijwerkingen van calciumantagonisten houden verband met hun vaatverwijdende werking: hoofdpijn, roodheid in het gezicht en duizeligheid. Daarnaast kunnen maag-darmklachten en enkeloedeem ontstaan.

Behalve bij hoge bloeddruk worden calciumantagonisten ook gebruikt bij de behandeling van de hartziekten angina pectoris en bepaalde hartritmestoornissen (zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Meestal worden dan calciumantagonisten toegepast van een iets ander type.

Overige middelen
Bij hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap worden alleen middelen gebruikt waarvan men zeker weet dat ze geen nadelige effecten op het ongeboren kind hebben. Methyldopa (Aldomet®) of labetalol (Trandate®) is dan een goede keuze. De overige bloeddrukverlagende middelen, zoals alfablokkers, vaatverwijders of middelen die via het centrale zenuwstelsel de bloeddruk verlagen, worden alleen in zeer speciale gevallen voorgeschreven.

Wanneer welk middel bij welke patiënt?
Het staat zo langzamerhand als een paal boven water dat de hier genoemde, moderne bloeddrukverlagende medicijnen alle even effectief zijn bij het verlagen van de bloeddruk. De vraag of ze ook gelijkwaardig zijn bij het verminderen van het risico op hartziekten, beroerten en vroegtijdige sterfte, is veel moeilijker te beantwoorden. Een tijdlang heeft men op basis van de resultaten van grootschalige onderzoeken gedacht dat alleen bètablokkers en plaspillen daartoe in staat waren. Aan die opvatting is echter een einde gekomen, omdat in allerlei nieuwe onderzoeken is gebleken dat ook ACE-remmers, calciumantagonisten en (recent nog) angiotensine-antagonisten de schadelijke langetermijneffecten van hoge bloeddruk kunnen verminderen.

De keuze van het type bloeddrukverlagend middel wordt tegenwoordig dan ook eerder bepaald door de leeftijd van de patiënt, bijkomende ziekten, ras, zwangerschap, bijwerkingenprofiel en de kosten van de medicatie. Door de enorme ervaring die men heeft opgedaan met bètablokkers en plaspillen én het feit dat deze middelen betrekkelijk goedkoop zijn, wordt aan deze beide middelen de voorkeur gegeven bij de initiële behandeling van hoge bloeddruk. In specifieke gevallen komen ook andere middelen in aanmerking (zie tabel).

	eerste keuze	alternatief
60-plussers	plaspil	calciumantagonist
suikerziekte	ACE-remmer	plaspil of bètablokker
hartfalen/vochtophoping	plaspil	ACE-remmer
angina pectoris	bètablokker	calciumantagonist
chronische nierziekte	ACE-remmer	plaspil
negroïde patiënten	plaspil	calciumantagonist
zwangerschap	methyldopa	labetalol
Bron: CBO/Farmacotherapeutisch Kompas.

Voor altijd medicijnen?
Alle medicijnen tegen hoge bloeddruk kunnen bijwerkingen hebben. Soms zijn ze zo hinderlijk dat de kwaliteit van het dagelijks leven erdoor vermindert. Het ligt dan ook voor de hand je af te vragen of de medicijnen levenslang moeten worden geslikt. Deskundigen denken daar nogal verschillend over. Sommigen menen dat de meeste mensen die met het gebruik stoppen, binnen een paar maanden dezelfde hoge bloeddruk krijgen als voorheen. Ze zijn dus geen voorstander van stoppen. Andere deskundigen zijn voorstander van een geleidelijke verlaging van de dosis. Zij zijn van mening dat dit bij iedereen geprobeerd moet worden die goed is ingesteld op medicijnen. Als de bloeddruk dan op het gewenste niveau blijft, zou met tussenpozen van bijvoorbeeld drie maanden de medicatie stapsgewijs verder kunnen worden verminderd of zelfs helemaal kunnen worden gestaakt. Uiteraard moet dat in ieder geval onder het toeziend oog van de arts gebeuren.