BLOED & BLOEDSOMLOOP
|
inhoud |
| •
Aderverkalking en cholesterol ▪ ook andere factoren ▪ behandeling en medicatie ▫ statines ▫ overige middelen ▪ wie wel en wie niet? ▪ stijgende levenskans? • Etalagebenen ▪ medicijnen |
Onder aderverkalking verstaat men een geleidelijk proces van veranderingen van de binnenkant van slagaders (arteriën). Eigenlijk zou deze aandoening slagaderverkalking moeten heten. De veranderingen gaan gepaard met een vernauwing en het stugger en minder elastisch worden (‘verkalken’) van de vaten, waardoor de doorbloeding van weefsels en organen geleidelijk slechter wordt. Vetachtige stoffen (waaronder cholesterol), bloedplaatjes (trombocyten) en kalkneerslagen hebben zich opgehoopt in zogenoemde ‘plaques’ (atheroom). Men spreekt ook wel van arteriosclerose, maar meestal van atherosclerose. De mogelijke gevolgen van aderverkalking zijn coronaire hartziekten (angina pectoris [hartkramp], hartinfarct), beroerte en etalagebenen.
Volgens de huidige opvattingen speelt een hoog cholesterolgehalte in het bloed een belangrijke rol bij het ontstaan van aderverkalking. Verlaging van het cholesterolgehalte kan het optreden van hart- en vaatziekten verminderen. Daarnaast zijn ook andere factoren verantwoordelijk voor het optreden van hart- en vaatziekten, zoals roken, te hoog lichaamsgewicht en andere ziekten (hoge bloeddruk, suikerziekte). In dit verband wordt ook van metabool syndroom gesproken (zie ook metabool syndroom in het onderdeel 'Suikerziekte' in de sectie 'Hormonen & Stofwisseling').
Vetten (triglyceriden, TG) en cholesterol (een vetachtige stof) zijn onmisbaar voor het lichaam. Elke celwand van een lichaamscel is eruit opgebouwd. Via het voedsel krijgen we vetten en cholesterol binnen, maar ook de eigen productie in de lever zorgt voor voldoende aanvoer. Omdat vetten en cholesterol slecht oplosbaar zijn in plasmawater en ze toch vervoerd moeten worden, worden ze getransporteerd door speciale eiwitten in het bloed, de lipoproteïnen. Er zijn verschillende soorten lipoproteïnen, onder andere LDL (lage dichtheid lipoproteïne) en HDL (hoge dichtheid lipoproteïne). LDL transporteert de opgenomen en aangemaakte cholesterol van de lever naar de weefsels, terwijl HDL de overtollige cholesterol uit de weefsels afvoert naar de lever, waar de stof wordt verwerkt en uitgescheiden. De meeste cholesterol in het bloed (circa 75 procent) bevindt zich in LDL; slechts 20 procent zit in HDL. Tegenwoordig beschouwt men vooral LDL als de cholesterolbevattende component die aderverkalking in de hand werkt. HDL daarentegen zou aderverkalking tegengaan.
Bij een totaal cholesterolgehalte (afgekort TC: dus LDL + HDL) van meer dan 5,0 mmol/l neemt het risico op hart- en vaatziekten zeer geleidelijk toe. Een stijging van 10 procent in de (totale) cholesterolconcentratie gaat gepaard met een circa 20 procent grotere kans op een coronaire hartziekte. De meerderheid van de volwassen Nederlanders heeft waarden tussen 5,0 en 6,5 mmol/l. Bij een waarde van meer dan 6,5 mmol/l is sprake van een duidelijk verhoogd risico. Komt de waarde boven 6,5 mmol/l, dan spreekt men van hypercholesterolemie of hyperlipidemie. Indien de waarde hoger is dan 8,0 mmol/l, is er vaak sprake van een erfelijke afwijking (‘familiaire hypercholesterolemie’). De levensverwachting van deze mensen is tien tot twintig jaar korter dan die van mensen met een normaal cholesterolgehalte. Wordt een waarde van meer dan 6,5 mmol/l gevonden, dan is het verstandig zowel het LDL- als het HDL-cholesterolgehalte te laten meten, zodat kan worden vastgesteld welke cholesterol verhoogd is (het ‘goede’ of het ‘slechte’). De verhouding (ratio) van de totale cholesterol- en de HDL-cholesterolconcentratie geldt tegenwoordig als uitgangspunt om het risico op coronaire hartziekten in te schatten. Een lage ratio (TC/HDL-ratio < 5) betekent dus een relatief laag risico op het ontwikkelen van een coronaire hartziekte.
Ook andere factoren
Men moet zich goed realiseren dat de cholesterolconcentratie niet de enige
factor is waardoor er wel of geen aderverkalking ontstaat als onderliggende
oorzaak van hart- en vaatziekten. Ook hoge bloeddruk is een risicofactor van
betekenis, alsmede suikerziekte en het rookgedrag. Men noemt aderverkalking dan
ook een multifactoriële aandoening.
Zo komen er ook steeds meer aanwijzingen dat de aanwezigheid van een bepaald ontstekingseiwit in het bloed een belangrijk waarschuwingssignaal is voor een toekomstig hart- of vaatprobleem. Het gaat om het ‘C-reactief proteïne’ (CRP). Dit eiwit speelt een belangrijke rol in het afweersysteem van het lichaam. Meldt zich een vreemde binnendringer (infectie) of ontstaat er een ontsteking of een weefselbeschadiging, dan worden de zogenoemde acutefase-eiwitten gemobiliseerd, waaronder het CRP. Daardoor wordt het afweersysteem geactiveerd om de binnendringers onschadelijk te maken of de kapotte cellen op te ruimen. De bepaling van CRP in bloed wordt al vele jaren gebruikt bij de diagnostiek van diverse aandoeningen die het gevolg zijn van infecties, ontstekingen, beschadigingen en kwaadaardige tumoren. Sinds kort is duidelijk geworden dat een licht verhoogd CRP-gehalte gedurende langere tijd een minstens tweemaal zo grote kans geeft op het krijgen van een hartinfarct, ook als de cholesterolwaarde van het bloed normaal is.
Behandeling en
medicatie
In het algemeen zijn maatregelen op het gebied van voeding en
levensstijl voldoende om het cholesterolgehalte te verlagen. Voeding met veel
verzadigde vetzuren, zoals aanwezig in dierlijk vet, eieren en
zuivelproducten (volle melk, boter, kaas), verhogen het cholesterolgehalte.
Visproducten daarentegen bevatten visolie, die cholesterolverlagend werkt. Ook
plantaardige vetten werken enigszins cholesterolverlagend. Men schat dat met
aangepaste voeding een cholesteroldaling van 10 procent kan worden bereikt.
Minstens zo belangrijk zijn vermindering van het lichaamsgewicht (indien te
hoog), sportbeoefening en beperking van het alcoholgebruik. Vanzelfsprekend moet
ook het roken gestaakt worden. Vaststaat dat stoppen met roken veel effectiever
is om het risico op een hart- en vaatziekte te verlagen dan welke medicatie dan
ook!
Voor mensen met een totaal cholesterolgehalte van 8 mmol/l of hoger zijn bovengenoemde maatregelen beslist niet voldoende. Zij moeten ook medicijnen gaan gebruiken die het cholesterolgehalte verlagen. Deze geneesmiddelen worden lipiden- of cholesterolverlagende middelen genoemd. Uit grootschalig onderzoek blijkt dat een effectieve cholesterolverlaging in staat is de kans op een fatale en een niet-fatale coronaire hartziekte (angina pectoris, hartinfarct) met 24 tot 40% te verlagen.
Stroomdiagram bij de behandeling van hyperlipidemie (hypercholesterolemie)
Statines
In 1989 verscheen de eerste
vertegenwoordiger van een nieuwe groep van dergelijke middelen op de markt, de
cholesterolsyntheseremmer simvastatine (Zocor®), een jaar later
gevolgd door pravastatine (Selektine®). In het spraakgebruik worden ze
doorgaans statines genoemd. Later werden nog andere statines
geïntroduceerd, zoals atorvastatine (Lipitor®), fluvastatine
(Lescol®) en rosuvastatine
(Crestor®). In vergelijking met het oudere middel colestyramine
(Questran®, Questran-A®) zijn statines veel effectiever en hebben ze veel minder
bijwerkingen. De werking is dan ook gebaseerd op een heel ander principe.
Terwijl colestyramine cholesterolbevattend galzuur wegvangt in het
maagdarmkanaal, remmen statines de productie van cholesterol in de lever. Dat
gebeurt door remming van een enzym dat onmisbaar is voor het verdere verloop van
de vorming van cholesterol. Dit resulteert in een afname van de LDL-cholesterolconcentratie
(tot 45%) en de triglyceridenconcentratie (tot 30%) in het bloed.
Tevens stijgt de HDL-cholesterolconcentratie (tot 15%) door een nog
onbekend mechanisme. De invloed op de cholesterolconcentratie is
al binnen één tot twee weken merkbaar, na vier tot zes weken is het effect maximaal.
Overigens zijn er sterke aanwijzingen dat statines niet alleen de
cholesterolwaarde in het bloed verlagen, maar ook de CRP-waarde. Een en ander
betekent dat statines ook bij mensen met een normale cholesterolwaarde de kans
op hart- en vaatziekten verkleinen.
Hoewel de statines weinig bijwerkingen hebben en over het algemeen goed worden verdragen, is in 2001 een statine - cerivastatine (Lipobay®) - van de markt gehaald in verband met onaanvaardbare (fatale) bijwerkingen in de vorm van afbraak van spierweefsel (rabdomyolyse, zie ook 'Onveilige Medicijnen' in het onderdeel 'Bijwerkingen' in de sectie 'Algemeen'). Veel minder gevaarlijke bijwerkingen van de huidige statines zijn maag-darmstoornissen (misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, flatulentie, obstipatie en diarree), die overigens niet zo vaak zullen optreden. Soms treedt myopathie op (in 1-7% van de gebruikers) in de vorm van spierpijn, spierzwakte en spierkramp.
Hoewel men er vanuit gaat dat alle beschikbare statines even effectief zijn in het beïnvloeden van de cholesterolwaarden van het bloed, wordt vaak in Nederland op basis van prijs (wegens de vergoeding door de zorgverzekeraars) en ervaring simvastatine (Zocor®) voorgeschreven.
Overige middelen
Als statines onvoldoende werkzaam zijn of niet goed door de
patiënt worden verdragen, kan gemfibrozil
(Lopid®) worden geprobeerd. Dit middel dat tot de zogenaamde
fibraten behoort, heeft een gering cholesterolverlagend effect (tot
15%), maar een sterk triglyceridenverlagend effect (tot 50%). Tevens wordt het
HDL-cholesterolgehalte verhoogd (tot 15%). Ander fibraten die in Nederland zijn
geregistreerd, zijn bezafibraat (Bezalip®) en ciprofibraat
(Modalim®). De bijwerkingen lijken sterk op die van de statines.
Afgezien van intoleratie voor statines komen fibraten
alleen in aanmerking bij de behandeling van
hyperlipidemie als vooral de triglyceridenwaarde in het bloed (veel) te
hoog is; men spreekt dan van hypertriglyceridemie. Dit zijn altijd
tweedelijnsbehandelingen (dus in het ziekenhuis door een specialist).
Andere cholesterolverlagende middelen zijn acipimox (Nedios®) en het als vitamine B3 bekend staande nicotinezuur (Niaspan®). Evenals de bovengenoemde fibraten verlagen deze beide middelen ook de triglyceridenconcentratie in het bloed. Als bijwerkingen kunnen hinderlijke 'flushes' optreden: blozen, warmtegevoel, jeuk en tintelingen. Daarnaast ook maagdarmstoornissen. Ter onderdrukking van de flushes kan nicotinezuur worden gecombineerd met laropiprant; deze combinatie is onder de merknaam Tredaptive® verkrijgbaar.
Een heel ander type middel is ezetimibe (Ezetrol®). Net als het eerder genoemde, maar sterk verouderde middel colestyramine (Questran®, Questran-A®) of colesevelam (Cholestagel®) wordt in de dunne darm de opname van in voeding en gal aanwezig cholesterol geremd, waardoor minder cholesterol in de lever belandt. Hierdoor worden de totale cholesterolgehalte (TC) en het LDL-cholesterolgehalte verlaagd, maar minder dan bij de statines. Tevens wordt het triglyceridengehalte enigszins verlaagd en het HDL-cholesterolgehalte enigszins verhoogd. Als bijwerkingen die relatief vaak (1-10%) voorkomen, zijn bekend: hoofdpijn, vermoeidheid, buikpijn, obstipatie, diarree en winderigheid. Net als bij de statines wordt ook nogal eens spierpijn (myalgie) geconstateerd. Er bestaat ook een vaste combinatie van ezetimibe met simvastatine, verkrijgbaar onder de naam Inegy®. Uit onderzoek blijkt deze combinatie de cholesterolwaarden niet effectiever te verminderen of minder bijwerkingen te hebben dan het vele malen goedkopere simvastatine alleen.
Wie wel en wie niet?
De afgelopen jaren is er in Nederland nogal wat discussie geweest
over wanneer iemand behandeld moet worden met statines of andere
lipiden/cholesterolverlagende middelen. In deze discussie speelden in feite twee
invalshoeken een rol: een medische en een maatschappelijke. Strikt
medisch gezien gaat het alleen om de afweging van de voor- en nadelen van
cholesterolverlagende therapie voor de individuele patiënt, zonder rekening te
houden met de kosten van de statines. Maatschappelijk gezien is het de vraag of
de behandeling met (dure) statines in alle gevallen voor vergoeding uit het
collectieve gezondheidszorgbudget in aanmerking zou moeten komen. Omdat vele
honderdduizenden Nederlanders met een (te) hoog cholesterolgehalte mogelijk baat
zouden kunnen hebben bij statines, gaat dat honderden miljoenen euro’s kosten.
Enkele jaren geleden zijn door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) nieuwe richtlijnen ontwikkeld, waarbij ook gebruik werd gemaakt van economische argumenten. Deze richtlijnen zijn kort geleden nog verder aangescherpt op basis van nieuwe onderzoeksresultaten. Kort samengevat adviseert het CBO en het NHG lipiden-/cholesterolverlagende medicijnen van het type statines voor te schrijven (en te vergoeden) bij:
Voor deze groepen geldt wel dat men behandeling met medicijnen alleen zinvol vindt als de levensverwachting ten minste vijf jaar is. Bij alle andere mensen met een (licht) verhoogd risico op hart- en vaatziekten wordt geadviseerd een cholesterolverlagend dieet te gebruiken en een gezonde leefstijl te volgen (niet roken, veel lichaamsbeweging, ideaal lichaamsgewicht nastreven).
Stijgende levenskans?
De vraag waar het allemaal om gaat, is natuurlijk of de levenskans stijgt
wanneer het cholesterolgehalte daalt. Onderzoek hiernaar laat inderdaad zien dat
mensen met een lager cholesterolgehalte in het bloed minder kans hebben op het
krijgen van hart- en vaatziekten dan mensen met een (te) hoog gehalte. En ook
blijkt dat de sterfte door hartinfarcten met minstens 25 procent kan
verminderen. Vergelijkt men echter de groep mensen bij wie het
cholesterolgehalte met medicijnen is verlaagd met de groep mensen bij wie dat
niet is gebeurd, dan blijkt de totale sterfte in de beide groepen weinig
te verschillen. En dat ondanks een lagere sterfte aan coronaire hartziekten in
de groep gebruikers van cholesterolverlagende middelen. Een nadere analyse heeft
uitgewezen dat in de groep van medicijnengebruikers meer mensen overlijden door
andere oorzaken, zoals ongelukken, moord of zelfmoord. De kans om te overlijden
door geweld of zelfmoord was bijna tweemaal zo groot als in de groep
niet-gebruikers. Het gunstige effect van de cholesterolverlaging op hart en
vaten wordt daardoor ruimschoots tenietgedaan.
Voor deze zeer opmerkelijke en tamelijk onthutsende uitkomst is tot nu toe nog geen bevredigende verklaring gevonden. Sommige onderzoekers wijzen erop dat bepaalde hersenfuncties zouden veranderen, bijvoorbeeld het concentratievermogen, waardoor vaker ongelukken gebeuren. Anderen denken aan een direct verband tussen een lager cholesterolgehalte en agressie en geweld. In enkele onderzoeken kwam zelfs naar voren dat criminelen, mensen met agressief en gewelddadig gedrag, of mensen die zelfmoordpogingen deden na alcoholgebruik, van nature een lager cholesterolgehalte in het bloed hebben.
Externe links:
http://www.hartstichting.nl
(Nederlandse Hartstichting)
http://nhg.artsennet.nl
(Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)
Etalagebenen
Vrij veel ouderen hebben last van pijn en kramp in de benen tijdens
het lopen. Zij moeten daardoor na een bepaalde afstand even stilstaan, zodat de
pijn langzaam kan wegtrekken. Om zo onopvallend mogelijk te herstellen, kiezen
zij bij voorkeur een etalage uit. Vandaar de benaming 'etalagebenen'. De
medische term is claudicatio intermittens, vrij vertaald: mankheid met
onderbrekingen. Door vernauwingen of zelfs afsluitingen van bloedvaten
(slagaders, arteriën) ten
gevolge van aderverkalking (atherosclerose) is de bloedvoorziening van de
beenspieren onvoldoende. Daardoor kunnen tijdens het lopen plotseling hevige
spierpijn, kramp en vermoeidheid optreden. Men spreekt dan ook wel van 'perifeer
arterieel vaatlijden'.
De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten. Loopoefeningen, dieetmaatregelen (in verband met atherosclerose) en een absoluut rookverbod zijn effectief bij mensen die alleen klachten hebben na een flink eind lopen. Bij mensen die ook last hebben in rust of bij wie de klachten blijven toenemen ondanks de genoemde maatregelen, komt chirurgisch ingrijpen in aanmerking. Het minst ingrijpend is dan een dotter-behandeling (zie ook 'Hartziekten' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'), waarbij het vat wordt opgerekt. Als er grote slagaders ernstig zijn aangetast, kunnen ze worden vervangen door een zogeheten aorta-broekprothese. Dat is een ingrijpende operatie.
Medicijnen
Het nut van geneesmiddelen bij 'etalagebenen' is niet
groot. Vaatverwijdende stoffen hebben weinig zin, omdat verkalkte vaten zich
nauwelijks kunnen verwijden. Van de chelatietherapie – een methode om met
een infuus van edetinezuur (EDTA, Edetaat) atherosclerotische bloedvaten
te 'ontkalken' – is het effect nooit bewezen. Sinds een aantal jaren is het
middel pentoxifylline (Trental®) op de markt. Behalve dat de
stroperigheid van het bloed wordt verlaagd, worden ook de rode bloedcellen meer
vervormbaar, waardoor die ook de kleine vaten in het verstopte gebied kunnen
passeren en het bijbehorende weefsel van zuurstof kunnen voorzien. Uit onderzoek
bleek dat na 24 weken pentoxifyllinegebruik de gemiddelde loopafstand zonder
klachten toenam van 100 meter tot 145 meter. Dat is beslist geen indrukwekkend
resultaat, zeker niet als men bedenkt dat met dagelijkse loopoefeningen de
loopafstand zelfs drievoudig kan toenemen. Pentoxifylline wordt meestal redelijk
goed verdragen. Bijwerkingen komen niet veel voor, maar bestaan meestal uit
maag-darmklachten, vooral misselijkheid. Andere middelen zijn buflomedil
(Loftyl®) en het uit de fytotherapie (kruidengeneeskunde) afkomstige ginkgo
biloba-extract (Tavonin®). Net als pentoxifylline zijn deze middelen op dit
moment een tamelijk beperkte aanvulling op de bestaande methoden om etalagebenen
te behandelen.
Los van de hier besproken medicatie die niet of nauwelijks effectief is en dus net zo goed achterwege kan blijven, is het wél van belang dat patiënten met 'etalagebenen' een cholesterolverlagend middel en een bloedplaatjesremmer innemen. Dat heeft natuurlijk alles te maken met het feit dat het ziektebeeld 'etalagebenen' een door aderverkalking veroorzaakte vaatziekte is, waarbij het beslist niet uitgesloten is dat ook andere bloedvaten, bijvoorbeeld in het hart of in de hersenen, aangetast zijn. De dagelijkse inname van een statine (zie hierboven) is bedoeld om verdere aantasting van de bloedvaten door aderverkalking een halt toe te roepen.
Hoewel men er vanuit gaat dat alle beschikbare statines even effectief zijn in het beïnvloeden van de cholesterolwaarden van het bloed, wordt vaak in Nederland op basis van prijs (wegens de vergoeding door de zorgverzekeraars) en ervaring simvastatine (Zocor®) voorgeschreven. Andere statines zijn atorvastatine (Lipitor®), fluvastatine (Lescol®), pravastatine (Selektine®) en rosuvastatine (Crestor®). Met de dagelijkse inname van een lage dosering van de bloedplaatjesremmer acetylsalicylzuur (Acetylsalicylzuur Cardio®, Acetylsalicylzuur Neuro®, Aspirine Protect®) of het calciumzout hiervan carbasalaatcalcium (Ascal ‘38’®, Ascal Cardio®, Carbasalaatcalcium Cardio®, Carbasalaat Neuro®) is de kans een stuk kleiner dat er een acuut hart- of een herseninfarct zal optreden (zie ook 'Trombose' in deze sectie 'Bloed & Bloedsomloop'). Op de klachten van 'etalagebenen' hebben deze middelen geen enkel effect.
Externe links:
http://www.hartstichting.nl
(Nederlandse Hartstichting)
http://nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap)
http://www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
RIVM)
http://www.fk.cvz.nl
(Farmacotherapeutisch Kompas)
http://www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin)